聽神經瘤手術中面神經的保護效果分析

李學真，宗緒毅，趙志遠，李 波，王 浩，王建禎，賈桂軍

(1首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050;2中國人民武裝警察部隊總醫院)

聽神經瘤位于橋腦小腦角，位置深，空間窄小，周圍有重要的神經血管，發現腫瘤時多數體積較大(＞3 cm)，明顯壓迫腦干和小腦，與面神經和血管粘連或壓迫面神經，因此給切除腫瘤同時很好地保留面神經及其功能造成了一定難度［1］。2007年6～9月，我們共行聽神經瘤切除術51例?，F回顧性分析其臨床資料，結合文獻探討面神經保護方法。

1 資料分析

本組51例中，男20例，女31例;年齡16～69歲，平均45．2 歲。病程3 個月 ～5 a，平均3．3 a。聽力下降或耳聾48例，面部麻木、頭痛、行走不穩各22例，面癱3例，飲水嗆咳5例。均經CT或MRI檢查診斷為聽神經瘤，合并腦積水者15例;腫瘤位于左側30例，右側20例，雙側1例;腫瘤直徑2～4 cm者12例，＞4 cm者38例。

51例均采用單側枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下腫瘤切除術。均予以神經電生理監測。仔細分離腫瘤，尋找面聽神經、三叉神經等，并予以保護。面神經被腫瘤擠壓向腹側者，先將腫瘤與小腦和腦干分離，找到面神經出腦干端，向內聽道分離、保護面神經，最后處理內聽道內的腫瘤;如果腫瘤侵入內聽道較深，應盡可能磨開內聽道后壁，徹底切除腫瘤。

本組中，腫瘤全切除46例，次全切除和大部分切除5例;術中面神經解剖保留47例，術后功能保留44例;術前聽力喪失或下降者48例，術后聽力無改善39例，保留聽力9例;術后輕度面癱或無面癱者39例，中重度面癱者12例(包括術前3例)，術前面部麻木的22例中，術后有不同程度好轉13例。術中輸血14例，平均輸血398．26 ml。術后隨訪28例，隨訪時間為2～2．5 a，面癱有不同程度恢復者16例，聽力減退、面部麻木均無明顯改善。

2 討論

聽神經瘤多數發生于聽神經的前庭段，少數發生于該神經的耳蝸部［2］。由于聽神經與面神經比鄰，因此腫瘤的生長不僅壓迫聽神經本身，也壓迫面神經，多將面神經擠壓向腫瘤的腹側［3］。本組中面神經均被擠壓在腫瘤腹側，這對保留面神經較有利。但由于發現腫瘤時已屬于中晚期，腫瘤體積多較大，與面神經粘連較重或將面神經壓成薄片，手術中辨認面神經困難，不易做到解剖保留［4～6］。術中面神經監測對辨認、尋找面神經和保留面神經起到事半功倍的作用。如發生持續的報警，說明對腫瘤和神經牽拉過重或時間過長，要注意間歇性放松，也可先切除腫瘤的另一側［7］。本組術中均予以面神經監測，解剖保留面神經共47例，有反應者44例(功能保留)。

根據本組經驗我們認為，切除聽神經瘤的同時成功保留面神經應注意以下幾點:①術者應熟悉小腦腦橋三角區的解剖，熟練掌握顯微手術操作技術。②術中予以面神經監測;③術者應具有豐富的手術經驗。首先將腫瘤行瘤內分塊切除，逐漸減小其體積，腫瘤變小易于分離時尋找腫瘤表面上的面神經給予保護。分塊切除腫瘤的過程中牽拉、電凝、切除及分離等操作都有可能造成面神經損傷，要求術者要將顯微解剖知識與面神經監測信息有機結合，準確判斷、精確手術。④術中止血時尤其注意不能傷及面神經及其供血血管，保護腦組織的供血血管、小腦、腦干及其臨近顱神經。⑤磨開內聽道后壁對腫瘤全切及面神經定位均有幫助，但磨除深度不宜超過7 mm，以避免損傷半規管，減少腦脊液漏的發生。

［1］于春江，王忠誠，關樹森，等．聽神經瘤切除面神經保留技術探討［J］．中華神經外科雜志，2001，17(3):174-177．

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［3］Kim AH，Edwards BM，Telian SA，et al．Transient evoked otoacoustic emissions pattern as a prognostic indicator for hearing preservation in acoustic neuroma surgery［J］．Otol Neurotol，2006，27(3):372．

［4］劉文，劉淑玲，劉佰運，等．面肌誘發電位在巨大聽神經瘤術中面神經保護的研究及預后分析［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2004，10(6):250-252．

［5］Samii M，Matthies C．Management of 1 000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas):surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them．［J］．Neurosurgery，1997，40(1):11-23．

［6］孫勝玉，黃偉，馬輝，等．顯微手術治療大型聽神經瘤(附65例報告)［J］．山東醫藥，2011，51(2):13-14．

［7］譚占國，王占祥，郭劍峰，等．枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術切除大型聽神經鞘瘤［J］．中華神經醫學雜志，2010，9(12):1243-1245．