聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)效果分析

李學(xué)真，宗緒毅，趙志遠(yuǎn)，李 波，王 浩，王建禎，賈桂軍

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050;2中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院)

聽神經(jīng)瘤位于橋腦小腦角，位置深，空間窄小，周圍有重要的神經(jīng)血管，發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)多數(shù)體積較大(＞3 cm)，明顯壓迫腦干和小腦，與面神經(jīng)和血管粘連或壓迫面神經(jīng)，因此給切除腫瘤同時(shí)很好地保留面神經(jīng)及其功能造成了一定難度［1］。2007年6～9月，我們共行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)51例。現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討面神經(jīng)保護(hù)方法。

1 資料分析

本組51例中，男20例，女31例;年齡16～69歲，平均45．2 歲。病程3 個(gè)月 ～5 a，平均3．3 a。聽力下降或耳聾48例，面部麻木、頭痛、行走不穩(wěn)各22例，面癱3例，飲水嗆咳5例。均經(jīng)CT或MRI檢查診斷為聽神經(jīng)瘤，合并腦積水者15例;腫瘤位于左側(cè)30例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例;腫瘤直徑2～4 cm者12例，＞4 cm者38例。

51例均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下腫瘤切除術(shù)。均予以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。仔細(xì)分離腫瘤，尋找面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，并予以保護(hù)。面神經(jīng)被腫瘤擠壓向腹側(cè)者，先將腫瘤與小腦和腦干分離，找到面神經(jīng)出腦干端，向內(nèi)聽道分離、保護(hù)面神經(jīng)，最后處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤;如果腫瘤侵入內(nèi)聽道較深，應(yīng)盡可能磨開內(nèi)聽道后壁，徹底切除腫瘤。

本組中，腫瘤全切除46例，次全切除和大部分切除5例;術(shù)中面神經(jīng)解剖保留47例，術(shù)后功能保留44例;術(shù)前聽力喪失或下降者48例，術(shù)后聽力無改善39例，保留聽力9例;術(shù)后輕度面癱或無面癱者39例，中重度面癱者12例(包括術(shù)前3例)，術(shù)前面部麻木的22例中，術(shù)后有不同程度好轉(zhuǎn)13例。術(shù)中輸血14例，平均輸血398．26 ml。術(shù)后隨訪28例，隨訪時(shí)間為2～2．5 a，面癱有不同程度恢復(fù)者16例，聽力減退、面部麻木均無明顯改善。

2 討論

聽神經(jīng)瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭段，少數(shù)發(fā)生于該神經(jīng)的耳蝸部［2］。由于聽神經(jīng)與面神經(jīng)比鄰，因此腫瘤的生長(zhǎng)不僅壓迫聽神經(jīng)本身，也壓迫面神經(jīng)，多將面神經(jīng)擠壓向腫瘤的腹側(cè)［3］。本組中面神經(jīng)均被擠壓在腫瘤腹側(cè)，這對(duì)保留面神經(jīng)較有利。但由于發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已屬于中晚期，腫瘤體積多較大，與面神經(jīng)粘連較重或?qū)⒚嫔窠?jīng)壓成薄片，手術(shù)中辨認(rèn)面神經(jīng)困難，不易做到解剖保留［4～6］。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)辨認(rèn)、尋找面神經(jīng)和保留面神經(jīng)起到事半功倍的作用。如發(fā)生持續(xù)的報(bào)警，說明對(duì)腫瘤和神經(jīng)牽拉過重或時(shí)間過長(zhǎng)，要注意間歇性放松，也可先切除腫瘤的另一側(cè)［7］。本組術(shù)中均予以面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，解剖保留面神經(jīng)共47例，有反應(yīng)者44例(功能保留)。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，切除聽神經(jīng)瘤的同時(shí)成功保留面神經(jīng)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)者應(yīng)熟悉小腦腦橋三角區(qū)的解剖，熟練掌握顯微手術(shù)操作技術(shù)。②術(shù)中予以面神經(jīng)監(jiān)測(cè);③術(shù)者應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。首先將腫瘤行瘤內(nèi)分塊切除，逐漸減小其體積，腫瘤變小易于分離時(shí)尋找腫瘤表面上的面神經(jīng)給予保護(hù)。分塊切除腫瘤的過程中牽拉、電凝、切除及分離等操作都有可能造成面神經(jīng)損傷，要求術(shù)者要將顯微解剖知識(shí)與面神經(jīng)監(jiān)測(cè)信息有機(jī)結(jié)合，準(zhǔn)確判斷、精確手術(shù)。④術(shù)中止血時(shí)尤其注意不能傷及面神經(jīng)及其供血血管，保護(hù)腦組織的供血血管、小腦、腦干及其臨近顱神經(jīng)。⑤磨開內(nèi)聽道后壁對(duì)腫瘤全切及面神經(jīng)定位均有幫助，但磨除深度不宜超過7 mm，以避免損傷半規(guī)管，減少腦脊液漏的發(fā)生。

［1］于春江，王忠誠，關(guān)樹森，等．聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)保留技術(shù)探討［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(3):174-177．

［2］Park CK，Jung HW，Kim JE，et al．Therapeutic strategy for large vestibular schwannomas［J］．J Neurooncol，2006，77(2):167-171．

［3］Kim AH，Edwards BM，Telian SA，et al．Transient evoked otoacoustic emissions pattern as a prognostic indicator for hearing preservation in acoustic neuroma surgery［J］．Otol Neurotol，2006，27(3):372．

［4］劉文，劉淑玲，劉佰運(yùn)，等．面肌誘發(fā)電位在巨大聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)的研究及預(yù)后分析［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，10(6):250-252．

［5］Samii M，Matthies C．Management of 1 000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas):surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them．［J］．Neurosurgery，1997，40(1):11-23．

［6］孫勝玉，黃偉，馬輝，等．顯微手術(shù)治療大型聽神經(jīng)瘤(附65例報(bào)告)［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(2):13-14．

［7］譚占國，王占祥，郭劍峰，等．枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)鞘瘤［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(12):1243-1245．