重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析(附48例報告)

張永發

(云南省第一人民醫院，昆明 650032)

急性腦膨出是重型顱腦損傷患者開顱術中較常發生的嚴重并發癥。一旦發生急性腦膨出，可導致腦組織進一步缺血缺氧，預后兇險。有文獻報道［1，2］，該并發癥是重型顱腦損傷患者術后早期死亡的常見原因之一。2008年1月～2011年7月，我院共治療重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出患者48例，現回顧性分析其臨床資料，探討其發生原因。

1 資料分析

本組48例中，男33例，女15例;年齡13～69(42.1±3.9)歲;致傷原因:車禍傷30例，墜落傷 7例，打擊傷3例，跌傷8例。受傷至入院時間30 min～39 h。GCS 3～5分者20例，6～8分者28例;深昏迷26例，中度昏迷14例，淺昏迷8例;單側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大19例，瞳孔無變化12例。48例均行頭顱CT檢查，均有中線移位和顱內血腫，其中血腫出現在損傷對沖部位41例，損傷部位12例，雙側均發生血腫者5例。硬膜下血腫15例，腦內血腫4例，單純巨大硬膜外血腫19例，顱內多發血腫6例，混合性血腫4例。血腫量較少而中線移位＞1 cm者28例，第3腦室受壓消失8例，環池、基底池和四疊體池受壓10例、消失2例。合并四肢多發性骨折14例、骨盆骨折9例、張力性氣胸10例、腹內臟器損傷5例、創傷性休克8例。

48例均采取顱內血腫清除+大骨瓣減壓術治療。術中均發生腦組織迅速膨出，腦張力高，腦搏動消失，腦組織膨出最高者約4 cm。48例中，遲發性血腫28例，其中對側硬膜下血腫6例，對側腦內血腫3例，對側硬膜外血腫11例，同側腦內血腫8例;腦疝晚期4例;急性彌漫性腦腫脹7例;創傷后心跳停止、窒息及創傷性休克者4例，廣泛性腦挫裂傷5例。

所有患者手術時，均請麻醉醫師給予過度換氣，同時控制血壓，徹底清除血腫和失活腦組織。對術中清除挫裂傷灶及腦內血腫后出現的急性腦膨出(本組12例)，在條件許可的情況下迅速關顱，立即行CT復查，明確血腫部位，清除血腫(本組7例);否則，先探查同側有無遲發性血腫，徹底清除血腫，如同側腦內無血腫或血腫清除后腦膨出仍不能消除者，則探查對側，切忌強行關顱。對雙側開顱減壓后，腦膨出仍不能消除、關顱困難者，采用過度換氣、脫水及控制性降壓等治療，無效時切除額極及顳極部分腦組織(本組2例)。術中注意保護重要的回流靜脈。

術后6個月采用GOS評價預后［3］。48例中，術后并發肺部感染14例、顱內感染4例、多器官功能衰竭3例。9例行二次開顱手術。根據GOS，術后6個月本組良好9例，中殘2例，重殘5例、植物生存7例，死亡25例。主要死亡原因為原發性腦損傷(14例)、呼吸道梗阻窒息(4例)、再出血和遲發性顱內血腫(7例)。

2 討論

急性腦膨出是重型顱腦損傷術中較常見的嚴重并發癥，術前正確、及時判斷其危險因素，并予以有效處理，是其防治的關鍵。

2.1 重型顱腦損傷術中腦膨出的發生原因 通過本組資料分析筆者發現，導致重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的因素有術中遲發性血腫形成、急性外傷性彌漫性腦腫脹、腦疝時間過長(＞4 h)、廣泛性腦挫裂傷等。①遲發性血腫(本組28例，58.33%)，其發生機制與顱內壓力填塞效應的減輕或消除有關。重型顱腦損傷時，腦內挫傷的小血管及橋靜脈亦易損傷，受沖擊部位的骨折板障血管及破損的硬膜動脈極易出血，但因血腫和腦水腫產生顱內高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫，手術去除骨瓣、硬膜剪開、血腫清除或使用脫水劑后，顱內壓降低，使原已破損的血管或板障迅速出血，喪失自主調節功能的小血管也因血管內外壓力差增高破裂出血，發生術中急性腦膨出［5］。②急性彌漫性腦腫脹(本組12例，25.0%)，目前大多數學者認為其發病機制為外傷使中腦網狀結構、橋腦藍斑、丘腦和下丘腦等血管運動中樞損害，導致腦血管運動功能麻痹失調，腦血管自動調節功能喪失，引起急性腦血管擴張，使顱內壓增高。硬腦膜剪開清除血腫后，顱內壓突然降低，使腦血管在短時間內擴張，腦血流量和血容量迅速增加，引起急性彌漫性腦腫脹［6］，導致急性腦膨出的發生。此類患者預后差，病死率極高。本組12例急性彌漫性腦腫脹者，死亡7例。③長時間腦疝(本組 3例，6.25%)、低血壓(本組 1例，2.08%)、低氧血癥(本組 1 例，2.08%)也可誘發術中腦膨出。這是由于腦疝時間長壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內靜脈等，造成腦組織回流受限，導致術中腦膨出的發生;低血壓、低氧血癥致腦組織缺血、缺氧常導致大片或廣泛腦組織低密度水腫，誘發術中出現腦膨出［7］。

2.2 重型顱腦損傷術中腦膨出的防治措施 總結本組48例的治療經驗筆者認為，重型顱腦損傷術中腦膨出的防治措施如下:①術前:a.保持呼吸道通暢，及時給氧，必要時行氣管切開;b.適當給予止血藥、甘露醇，減少顱內出血、降低顱內壓，盡可能恢復血管中樞的自主調節功能，避免因倉促手術導致的惡性腦膨出的發生［8］。②術中:a.大骨瓣減壓術選擇的骨瓣要足夠大(一般應＞8 cm×8 cm)，以免手術操作者術中被動，盡可能包括CT檢查所顯示的腦挫裂傷灶范圍，達到快速降低顱內壓的目的;b.在剪開硬腦膜時，應先剪開一小口(2 cm)，再放射狀切開硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，迅速清除碎裂腦組織和血腫，降低顱內壓;c.清除血腫時，首個鉆孔即選擇血腫最厚的部位，對于腦內深部血腫應定位準確，減少對腦深部結構的干擾。③術后:重型顱腦損傷術中腦膨出的病情危重，預后兇險，術后處理非常重要。應常規神經外科ICU監護治療，同時保持呼吸道通暢;創傷性大面積腦梗死后，應積極行降低顱內壓和改善微循環的治療，提高局部腦血流量;積極防治并發癥，降低病死率。

［1］王召忠，張宜波.急性重型顱腦損傷死亡原因分析［J］.中國醫學創新，2010，7(1):73-74.

［2］楊磊，黃斌.重型顱腦損傷術中急性腦膨出28例的治療體會［J］.廣西醫學，2010，32(1):89-90.

［3］李慶堂，王鳳永，吳環立，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出72例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(1):93.

［4］黃樹文.重型顱腦創傷術中腦膨出原因及防治措施［J］.廣州醫學院學報，2009，37(1):55-57.

［5］戴榮權，姜新建，任祖東.重型顱腦損傷術中急性腦膨出23例的治療分析［J］.臨床神經外科雜志，2007，4(3):108-110.

［6］張豐進，譚天林，羅力.重型顱腦損傷術中急性腦膨出38例臨床分析［J］.西南軍醫，2010，12(3):438-440.

［7］陸業平，郭一新.重型顱腦手術中急性腦膨出的原因及處理［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(1):39-42.

［8］劉澤洪，林俊杰.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出防治策略［J］.浙江創傷外科，2007，12(4):341-342.