腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損

付全淼，丁建偉

(滎陽市第一人民醫院，河南滎陽450100)

足踝部是臨床上常見的受損部位，由于皮膚薄，血供差，損傷后皮膚軟組織壞死致肌腱筋膜、跟腱、骨外露以及繼發感染，嚴重影響下肢功能，且修復困難。2003年1月～2010年12月，我們采用帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足部皮膚缺損患者26例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組中男16例，女10例;年齡17～69歲，平均32歲。受傷原因:車禍傷致皮膚壞死19例，刀砍傷致皮膚缺損3例，電燒傷2例，貼骨瘢痕2例。受傷部位:足跟部15例，足跟部合并內踝或外踝軟組織缺損9例，足背部2例;骨外露18例，跟腱外露并骨外露3例。缺損面積5 cm×4 cm～14 cm×10 cm。

1．2 手術方法 皮瓣設計:以外踝上方5～7 cm為旋轉點，腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線即腓腸神經體表投影為皮瓣的中軸線，根據創面大小、形態設計皮瓣并標記。26例切取皮瓣面積6 cm×5 cm～16 cm×12 cm。沿設計皮瓣的中軸線自遠端向近端切開皮膚、皮下，顯露出腓腸神經及伴行小隱靜脈，分離潛行皮下組織，切開旋轉點以上兩側筋膜，蒂部寬度為3～4 cm，根據設計切開皮瓣近端及兩側皮膚至深筋膜下的肌膜，在近端切斷腓腸神經及伴行靜脈，結扎小隱靜脈。逆行向皮瓣遠端分離至旋轉點。皮瓣以旋轉點為軸心直接或經皮下隧道轉移至缺損區，無張力縫合。供區拉攏縫合或取大腿中厚皮片覆蓋。術后嚴密觀察皮瓣血運。

2 結果

本組26例皮瓣全部成活，供區植皮均成活。其中4例足跟部合并內踝或外踝軟組織缺損修復術后遠端皮緣0．8～1．4 cm皮膚壞死，壞死部位拆除縫線，積極換藥，傷口愈合。術后隨訪0．5～1 a，1例足跟部軟組織缺損傷修復術后外觀臃腫，穿鞋困難，經2期修復后改善，余皮瓣色澤、血運、質地均良好，無功能障礙。

3 討論

3．1 腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的解剖學基礎 國外學者于1991、1992年最先對此類皮瓣進行解剖學研究，提出了皮神經營養血管皮瓣的概念，并應用于臨床，效果滿意［1，2］。脛神經發出的腓腸內側皮神經沿腓腸肌的內、外頭間隙下行，于小腿中段與發自腓總神經的腓腸外側皮神經匯合成腓腸神經，出深筋膜后伴小隱靜脈向外下方行至足外踝處。腓腸神經血供呈多源性來源，其主要營養血管源于腘窩皮動脈，腓動脈肌間隔穿支及與腓腸內、外神經伴行的營養動脈。其中腓腸神經營養血管上段主要由腘窩中間皮動脈供應，下段主要由腓動脈肌間隔穿支供應。腓動脈肌間隔穿支和脛后動脈肌皮發出上下分支于腓腸神經周圍形成鏈式吻合網，還借分支與筋膜皮支形成廣泛的筋膜皮血管網［3，4］，小隱靜脈與腓腸神經伴行，與伴行于腓腸神經淺動脈和穿動脈的靜脈構成皮瓣的靜脈回流通道。

3．2 腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足部皮膚缺損的優勢 ①腓腸神經營養血管位置恒定，變異小，術中無需在顯微鏡下吻合，不犧牲主干血管，對患肢血運破壞小。②皮瓣蒂長，旋轉角度大，可逆行轉移至足踝部修復軟組織缺損傷，且供區與受區軟組織條件相近，適應性強。③可供切取皮瓣面積大，有利于小腿下1/3或足踝部大面積軟組織缺損的修復。④不需強迫體位下長時間固定，體位舒適，患者更易接受。但本皮瓣需切斷腓腸神經，導致術后供區皮膚或足踝外側的皮膚感覺麻木［5］;術后小隱靜脈回流受阻，可能會導致皮瓣腫脹、淤血、皮緣局部壞死。

3．3 手術注意事項 ①設計的皮瓣應位于小腿中下2/3段皮瓣蒂旋轉點之上，皮瓣成活的關鍵是旋轉點以遠有豐富的血管吻合網。孟宏等［6］提示外踝尖上方5～7 cm為腓動脈穿支的集中區。②切開皮瓣近端時，先于深筋膜層腓腸肌的兩個頭之間找到腓腸神經，小隱靜脈與之伴行(位于淺筋膜層)，便于定位;切取皮瓣時應深至深筋膜下的肌膜層，必要時連帶肌膜層一起翻起，縫線固定，避免深筋膜與皮下分離剝脫，影響皮瓣血運［7］;確保腓腸神經及小隱靜脈在皮瓣內。③游離血管蒂時宜從后外側進入，以免損傷遠端的腓動脈的交通支［8］。④皮瓣應比創面大1～1．5 cm，以便無張力縫合;皮瓣面積越大，蒂應越寬(一般應3～4 cm)，皮瓣蒂部保留1 cm寬的皮橋，以免影響皮瓣血運。⑤逆行轉移時首選明道，必需通過皮下隧道時，隧道應足夠容納皮瓣蒂部，以防術后腫脹。旋轉移位時要盡量避免血管蒂牽張、受壓、折疊。

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