乳腺癌治療進展

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（075061）周海豐 范玉宏 梁晚平

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，我國發(fā)病率呈明顯上升趨勢，約占全身惡性腫瘤發(fā)病率的7%～10%，嚴重影響婦女的身心健康。

1 手術(shù)治療

手術(shù)是乳腺癌及人體其他可行切除癌癥的首選方法，1894年美國醫(yī)生Halsted提出乳腺癌最初位于乳腺內(nèi)，其后的轉(zhuǎn)移是按解剖部位順次發(fā)展的，因此經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)是外科專家一直推薦的術(shù)式。隨著研究及隨訪的完善，該術(shù)式由于其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)慢，長期存活并未優(yōu)于普通術(shù)式，因此在大多數(shù)歐美發(fā)達國家乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)只是作為一個歷史事件進行介紹，而不敘述其具體的手術(shù)方法。而在我國，對于經(jīng)濟落后及不能堅持化療的患者，根治術(shù)仍然具有一定的治療意義。

1.1 保乳手術(shù)及其適應(yīng)癥 Fisher提出乳腺癌一開始即是全身性疾病，早期乳腺癌患者血液中即可以檢測到癌細胞。目前乳腺癌的治療主要從生物學(xué)角度考慮，增強整體觀念，為縮小乳腺癌手術(shù)范圍提供了理論依據(jù)。保乳手術(shù)主要針對早期乳腺癌患者，因此適應(yīng)癥的選擇必須嚴格掌握，否則將影響手術(shù)效果及保乳形體的美容效果。根據(jù)早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究規(guī)定，乳腺癌患者需符合以下條件可行保乳治療：①腫塊長徑＜5cm，腫塊邊緣距乳暈區(qū)≥5cm。②一般年齡＜50歲，且有保乳要求。③術(shù)后有條件進行放射治療、化學(xué)治療。由于西方國家婦女對于保乳具有強烈要求，故西方國家對上述標準有所放寬，對于術(shù)前實行新輔助化療或放療的患者也可實行保乳術(shù)。

1.2 乳腺癌改良根治術(shù) 與經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)相比，行改良根治術(shù)后患者的生存率沒有顯著降低，同時對于患者的損傷相對較小，對于保留患者胸廓外形及患側(cè)上肢功能具有積極意義。改良根治術(shù)一般分為Ⅰ、Ⅱ式，Ⅰ式主要適用于惡性腫瘤距乳頭＜3cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，未觸及腋下淋巴結(jié)，且胸大肌未受累者。Ⅱ式適用于腋窩淋巴結(jié)有較多轉(zhuǎn)移和明顯腫大，需進行包括Rotter淋巴結(jié)在內(nèi)的腋窩淋巴結(jié)徹底清除的、與胸大肌無粘連的臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。目前，在我國Ⅰ、Ⅱ式改良根治術(shù)為大多數(shù)外科醫(yī)師所采用的術(shù)式，至于采用乳腺癌擴大根治術(shù)式者更為少見。

2 化學(xué)治療

乳腺癌化學(xué)療法包括：術(shù)后常規(guī)輔助化療及新輔助化療。乳腺癌是全身性疾病，早期即可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移，微小轉(zhuǎn)移灶的存在是乳腺癌治療失敗的主要原因。化學(xué)治療是乳腺癌治療的一項重要措施，術(shù)后化療可以消滅病人體內(nèi)可能已存在的微小轉(zhuǎn)移灶或微小殘余病灶，延長病人無病生存期及總生存期。聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療。輔助化療應(yīng)達到一定的劑量。常用的化療方案有CMF、AC、CAF、CEF等方案，針對不同的患者及術(shù)后病理結(jié)果采用不同的方案，術(shù)后常規(guī)輔助化療一般以6個療程為宜。乳腺癌新輔助化療是在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的系統(tǒng)治療，可以消除患者全身的微轉(zhuǎn)移，避免原發(fā)灶治療后轉(zhuǎn)移灶的迅速增長，同時可對原發(fā)腫瘤的化學(xué)治療反映做出評估，縮小原發(fā)腫瘤，利于保乳治療。國外學(xué)者通過長期研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療能增加局部晚期乳腺癌的無瘤生存率及總體生存率[1]。

3 內(nèi)分泌治療

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與雌激素的關(guān)系已被人們所關(guān)注。早在1896年Beatson就報道了2例絕經(jīng)前轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在接受雙側(cè)卵巢切除術(shù)后病情得到緩解。經(jīng)過多年演變，激素受體被發(fā)現(xiàn)以后，內(nèi)分泌治療已成為重要的治療手段，目前臨床的內(nèi)分泌治療主要包括術(shù)后內(nèi)分泌治療和新輔助內(nèi)分泌治療。

3.1 內(nèi)分泌治療機理及藥物 乳腺上皮細胞內(nèi)含有多種激素受體，如雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、雄激素受體等。乳腺的正常發(fā)育需要多種激素的協(xié)調(diào)作用，在發(fā)生惡變后，有些乳腺癌可以保留部分或全部激素受體，并具有功能。與之相反，一部分腫瘤在惡變過程中受體幾乎完全喪失，其生長發(fā)育不受激素的調(diào)控。乳腺癌的內(nèi)分泌治療機制就是改變激素依賴性腫瘤生長所需的內(nèi)分泌環(huán)境，因為雌激素可刺激乳腺腫瘤生長，所以阻斷雌激素的合成、降低雌激素的水平或部分阻斷ER活性等方法就可達到治療乳腺癌的目的。目前臨床治療乳腺癌的內(nèi)分泌藥物包括以下幾種。①非甾體類抗雌激素：他莫昔芬；②孕酮類藥物：甲羥孕酮；③促性腺激素釋放藥物：戈舍瑞林；④芳香化酶抑制劑：氨魯米特。上述4類藥物在乳腺癌的內(nèi)分泌治療過程中適應(yīng)癥的選擇有所不同，對乳腺癌的預(yù)后有較大影響，治療適應(yīng)癥中應(yīng)嚴格選擇藥物。

3.2 內(nèi)分泌治療療程 內(nèi)分泌治療的具體療程問題一直是醫(yī)學(xué)界爭論的焦點，NIH 1996年年會推薦，乳腺癌術(shù)后他莫昔芬的輔助治療最佳服藥期為5年。NSABP-14臨床試驗[2]表明：他莫昔芬服用超過5年或每天服藥劑量超過20mg，其復(fù)發(fā)率及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不比服用5年好。對于ER陽性患者，絕經(jīng)前的女性患者可口服他莫昔芬2～3年，絕經(jīng)后可繼續(xù)口服來曲唑5年。目前來曲唑已作為絕經(jīng)后、ER陽性的乳腺癌患者他莫昔芬治療失敗后的二線用藥，其臨床用藥的安全性及有效性已有報道。ITA試驗、IES試驗、ABCSGVⅢ試驗均顯示：他莫昔芬治療2～3年后換用第3代芳香化酶抑制劑優(yōu)于他莫昔芬單藥持續(xù)治療5年，無癌相關(guān)事件生存率顯著高于后者。

4 放射治療

放射治療是乳腺癌治療過程中不可缺少的重要組成部分。放療可以提高乳腺癌術(shù)后局部控制率和降低死亡率，提高乳腺癌患者總的生存率，同時還能在一定程度上降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。乳腺癌術(shù)后放療指征[3]為：①原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)；②各象限病變，腋窩淋巴結(jié)陽性，照射鎖骨上加腋頂及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)；③腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底，淋巴結(jié)融合或與周圍組織粘連，照射全腋窩；④腋窩淋巴結(jié)陽性個數(shù)與檢出的比值大于20%，照射胸壁[4]；⑤乳腺癌保乳術(shù)后，乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)灶的治療。

5 展望

目前，乳腺癌的治療方法很多，但以手術(shù)為主的多措施治療仍然是乳腺癌患者得以長期存活的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，乳腺癌的術(shù)式由最初的根治術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦牧几涡g(shù)、保乳術(shù)，不但保留了胸大肌、胸小肌，同時也使患側(cè)肢體功能得到最大程度的保留，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在乳腺癌綜合治療方面出現(xiàn)了介入化療、分子靶向治療[5]、中醫(yī)中藥治療、內(nèi)分泌治療、分子生物治療，加之乳腺癌腫瘤干細胞治療已初露端倪[6]，為乳腺癌的治療提供了多種選擇方法，為提高乳腺癌患者的生存率、改善乳腺癌患者的預(yù)后起到了重要作用。新的治療方案和理念的提出將使更多的方法應(yīng)用于乳腺癌的治療，為乳腺癌患者的預(yù)后帶來新的希望。