乳腺癌治療進展

河北北方學院附屬第一醫院（075061）周海豐 范玉宏 梁晚平

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，我國發病率呈明顯上升趨勢，約占全身惡性腫瘤發病率的7%～10%，嚴重影響婦女的身心健康。

1 手術治療

手術是乳腺癌及人體其他可行切除癌癥的首選方法，1894年美國醫生Halsted提出乳腺癌最初位于乳腺內，其后的轉移是按解剖部位順次發展的，因此經典的乳腺癌根治術是外科專家一直推薦的術式。隨著研究及隨訪的完善，該術式由于其創傷大，并發癥多，患者術后恢復慢，長期存活并未優于普通術式，因此在大多數歐美發達國家乳腺癌經典根治術只是作為一個歷史事件進行介紹，而不敘述其具體的手術方法。而在我國，對于經濟落后及不能堅持化療的患者，根治術仍然具有一定的治療意義。

1.1 保乳手術及其適應癥 Fisher提出乳腺癌一開始即是全身性疾病，早期乳腺癌患者血液中即可以檢測到癌細胞。目前乳腺癌的治療主要從生物學角度考慮，增強整體觀念，為縮小乳腺癌手術范圍提供了理論依據。保乳手術主要針對早期乳腺癌患者，因此適應癥的選擇必須嚴格掌握，否則將影響手術效果及保乳形體的美容效果。根據早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的臨床研究規定，乳腺癌患者需符合以下條件可行保乳治療：①腫塊長徑＜5cm，腫塊邊緣距乳暈區≥5cm。②一般年齡＜50歲，且有保乳要求。③術后有條件進行放射治療、化學治療。由于西方國家婦女對于保乳具有強烈要求，故西方國家對上述標準有所放寬，對于術前實行新輔助化療或放療的患者也可實行保乳術。

1.2 乳腺癌改良根治術 與經典的乳腺癌根治術相比，行改良根治術后患者的生存率沒有顯著降低，同時對于患者的損傷相對較小，對于保留患者胸廓外形及患側上肢功能具有積極意義。改良根治術一般分為Ⅰ、Ⅱ式，Ⅰ式主要適用于惡性腫瘤距乳頭＜3cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，未觸及腋下淋巴結，且胸大肌未受累者。Ⅱ式適用于腋窩淋巴結有較多轉移和明顯腫大，需進行包括Rotter淋巴結在內的腋窩淋巴結徹底清除的、與胸大肌無粘連的臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。目前，在我國Ⅰ、Ⅱ式改良根治術為大多數外科醫師所采用的術式，至于采用乳腺癌擴大根治術式者更為少見。

2 化學治療

乳腺癌化學療法包括：術后常規輔助化療及新輔助化療。乳腺癌是全身性疾病，早期即可發生血性轉移，微小轉移灶的存在是乳腺癌治療失敗的主要原因。化學治療是乳腺癌治療的一項重要措施，術后化療可以消滅病人體內可能已存在的微小轉移灶或微小殘余病灶，延長病人無病生存期及總生存期。聯合化療的效果優于單藥化療。輔助化療應達到一定的劑量。常用的化療方案有CMF、AC、CAF、CEF等方案，針對不同的患者及術后病理結果采用不同的方案，術后常規輔助化療一般以6個療程為宜。乳腺癌新輔助化療是在確定的局部區域治療之前所采用的系統治療，可以消除患者全身的微轉移，避免原發灶治療后轉移灶的迅速增長，同時可對原發腫瘤的化學治療反映做出評估，縮小原發腫瘤，利于保乳治療。國外學者通過長期研究發現，新輔助化療能增加局部晚期乳腺癌的無瘤生存率及總體生存率[1]。

3 內分泌治療

乳腺癌的發生、發展與雌激素的關系已被人們所關注。早在1896年Beatson就報道了2例絕經前轉移性乳腺癌患者在接受雙側卵巢切除術后病情得到緩解。經過多年演變，激素受體被發現以后，內分泌治療已成為重要的治療手段，目前臨床的內分泌治療主要包括術后內分泌治療和新輔助內分泌治療。

3.1 內分泌治療機理及藥物 乳腺上皮細胞內含有多種激素受體，如雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、雄激素受體等。乳腺的正常發育需要多種激素的協調作用，在發生惡變后，有些乳腺癌可以保留部分或全部激素受體，并具有功能。與之相反，一部分腫瘤在惡變過程中受體幾乎完全喪失，其生長發育不受激素的調控。乳腺癌的內分泌治療機制就是改變激素依賴性腫瘤生長所需的內分泌環境，因為雌激素可刺激乳腺腫瘤生長，所以阻斷雌激素的合成、降低雌激素的水平或部分阻斷ER活性等方法就可達到治療乳腺癌的目的。目前臨床治療乳腺癌的內分泌藥物包括以下幾種。①非甾體類抗雌激素：他莫昔芬；②孕酮類藥物：甲羥孕酮；③促性腺激素釋放藥物：戈舍瑞林；④芳香化酶抑制劑：氨魯米特。上述4類藥物在乳腺癌的內分泌治療過程中適應癥的選擇有所不同，對乳腺癌的預后有較大影響，治療適應癥中應嚴格選擇藥物。

3.2 內分泌治療療程 內分泌治療的具體療程問題一直是醫學界爭論的焦點，NIH 1996年年會推薦，乳腺癌術后他莫昔芬的輔助治療最佳服藥期為5年。NSABP-14臨床試驗[2]表明：他莫昔芬服用超過5年或每天服藥劑量超過20mg，其復發率及腋窩淋巴結轉移率并不比服用5年好。對于ER陽性患者，絕經前的女性患者可口服他莫昔芬2～3年，絕經后可繼續口服來曲唑5年。目前來曲唑已作為絕經后、ER陽性的乳腺癌患者他莫昔芬治療失敗后的二線用藥，其臨床用藥的安全性及有效性已有報道。ITA試驗、IES試驗、ABCSGVⅢ試驗均顯示：他莫昔芬治療2～3年后換用第3代芳香化酶抑制劑優于他莫昔芬單藥持續治療5年，無癌相關事件生存率顯著高于后者。

4 放射治療

放射治療是乳腺癌治療過程中不可缺少的重要組成部分。放療可以提高乳腺癌術后局部控制率和降低死亡率，提高乳腺癌患者總的生存率，同時還能在一定程度上降低局部和區域淋巴結復發率。乳腺癌術后放療指征[3]為：①原發腫瘤位于內象限或中央區；②各象限病變，腋窩淋巴結陽性，照射鎖骨上加腋頂及內乳淋巴結區；③腋窩淋巴結清掃不徹底，淋巴結融合或與周圍組織粘連，照射全腋窩；④腋窩淋巴結陽性個數與檢出的比值大于20%，照射胸壁[4]；⑤乳腺癌保乳術后，乳腺癌轉移、復發灶的治療。

5 展望

目前，乳腺癌的治療方法很多，但以手術為主的多措施治療仍然是乳腺癌患者得以長期存活的重要原因。隨著醫學技術的不斷進步，乳腺癌的術式由最初的根治術逐漸轉變為改良根治術、保乳術，不但保留了胸大肌、胸小肌，同時也使患側肢體功能得到最大程度的保留，提高患者術后的生活質量。在乳腺癌綜合治療方面出現了介入化療、分子靶向治療[5]、中醫中藥治療、內分泌治療、分子生物治療，加之乳腺癌腫瘤干細胞治療已初露端倪[6]，為乳腺癌的治療提供了多種選擇方法，為提高乳腺癌患者的生存率、改善乳腺癌患者的預后起到了重要作用。新的治療方案和理念的提出將使更多的方法應用于乳腺癌的治療，為乳腺癌患者的預后帶來新的希望。