小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血32例臨床分析

湖南省中南大學湘雅醫院（410007）谷萬春 馬建榮

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）是高血壓病的最常見和最嚴重并發癥之一，致死率和致殘率均高，并且患病率逐年上升，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，對HIH的治療也備受人們的關注，除內科保守治療外，外科手術也是治療HIH的重要手段。如何提高手術成功率，改善預后，文獻報道較多。我們采用小骨窗開顱血腫清除術治療HIH32例，效果良好，現總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年6月符合HIH入選標準的本院住院患者32例，診斷符合中華醫學會第四次腦血管病專題學術會議修訂的HIH診斷要點：①經頭顱CT 證實為腦實質內出血；②有高血壓病史；③病因診斷明確，排除動靜脈畸形、動脈瘤、淀粉樣變性、血液病等所致腦出血。排除標準：①小腦、腦干出血；②有手術禁忌癥患者；③家屬和本人簽字拒絕手術的患者。其中男24例，女8例；年齡42～78（62.70±12.55）歲；入院時間2～16（6.20±2.50）h。出血部位：基底節區19例、腦葉8例、丘腦5例。血腫量按多田公式計算，35.00～50.00ml 22例，>50.00ml10 例。合并2型糖尿病6例，血脂異常者18例，冠心病9例。有腦卒中病史5 例（腦出血2 例，腦梗死3 例） 。GCS 評分：6～9 分14例，10～13 分16 例，>13 分2 例。

1.2 手術時間的選擇 本組HIH患者的手術時機選擇分為：①超早期手術即發病后6～7h內進行者22例；②早期手術，發病1～3d內進行者10例；無延期手術者（發病3 d后進行）。發病到手術時間8～72 h，平均（10.20±4.50）h。

1.3 手術方法 選擇局部浸潤麻醉，根據頭顱CT定位，選擇血腫最大層面距離頭皮最近處作直切口，長5cm，用乳突撐開器顯露顱骨，鉆孔并擴大開骨窗約3cm。十字剪開硬腦膜，于皮層血管稀疏的非重要功能區用腦穿針穿刺探查血腫，于穿刺點處作約1cm 皮層切口，用窄腦壓板牽開腦組織，沿穿刺通道逐漸分離并避開深部血管直達血腫腔，用較細吸引管，調小吸引力，吸引器低壓吸引。緩慢抽出血腫液態部分，對大的較硬血凝塊用電凝碎化和注入用尿激酶1萬～2萬U后再吸取，勿強行吸除，以免損傷腦組織和深部血管，術中盡量清除血腫達80%～90%，對深部或不規則的血腫可行大部分清除。良好照明直視下用雙極電凝徹底止血，并在血腫壁填塞明膠海綿或止血紗布。血腫內置一多孔直徑約3mm 硅膠引流管，從切口邊緣外1.5 cm 處鑿孔引出固定，懸吊硬腦膜，縫合切口，關顱。手術歷時1h左右，出血量100ml左右。

1.4 手術后處理 術后予以常規監測生命體征，臥床，保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理。生命體征平穩后早期開展康復訓練。控制血壓：收縮壓控制在140～160 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。降顱壓、止血，同時應用抗生素預防感染、預防應激性潰瘍、維持水電解質平衡及加強支持。根據血腫遺留情況用尿激酶1萬～ 2萬U/ 5ml沖洗，1 次/ d，每次夾閉引流管1/2～1h，再放開引流，術后引流管留置3d，引流量減少或復查CT無出血、殘余血腫明顯縮小拔管。

2 結果

全部病例均于術后24h內復查CT，血腫清除率達90%以上者10例，70%～90%者17 例，50%～70% 者4例，1例術后10～24 h出現意識障礙加深或瞳孔不等大，立即復查CT 提示血腫復發，行二次血腫清除術。術后24 h復查CT血腫清除率達75%，無再出血。31例術后24h GCS評分改善，1例病人死于呼吸衰竭。本組患者血腫完全吸收為7～15d，住院時間14～32d。術后3月根據日常生活能力（ADL）進行療效評價：Ⅰ級（即日常生活能獨立完成）10例、Ⅱ級（日常生活需要幫助才能完成）14例、Ⅲ級（日常生活大部分恢復）5例、Ⅳ級（意識清醒，基本臥床）2例。

3 討論

本組患者均采取小骨窗開顱血腫清除術，總結認為臨床療效滿意。在縮短住院時間，減少臨床并發癥和改善神經缺損功能等方面均具有明顯的優勢。究其原因可能與如下因素有關：①嚴格把握手術指征，對于能夠保守治療的微量出血和有手術禁忌等情況的患者均沒有違背原則采取小骨窗開顱血腫清除手術。血腫大并且確實位置相對表淺，估計手術不會造成繼發性或加重腦損傷，并且估計能夠清除血腫才采取該手術方式。②手術方式的選擇非常重要，手術方式的選擇也是影響HIH患者預后及康復的重要因素。近年來，手術方式有了一定的改進。除了本組采用小骨窗開顱血腫清除術外還有大骨瓣開顱血腫清除術、立體定向血腫排空及神經內鏡輔助鎖孔手術等。通過頭顱CT準確定位，小骨窗開顱血腫清除術具有麻醉簡單，手術創傷小，手術時間短，逐層清理血腫，血腫清除程度較高，止血確切、徹底，術中因為創傷引起的出血機率低等優點，同時骨窗小，可以不進行顱骨修補。傳統的大骨瓣開顱血腫清除術治療多需在全麻下進行，手術創傷大且手術時間長，清除顱內血腫過程中又增加了腦的損傷，這就使患者術后反應更加嚴重，往往手術后病死率增加[3]。雖然立體定向手術可以準確定位，但此法缺點也較突出：操作繁瑣，費用高；難以一次迅速徹底清除血腫，需要多次注入纖溶藥物和液化排出血腫；不能發現出血并止血等。神經內鏡輔助鎖孔手術治療，操作在內鏡外進行，內鏡可提供良好的照明和清晰、放大的圖像。使術者清晰觀察并清除血腫和止血，且可保留微骨窗開顱的優點，損傷更小，更易于控制深部出血和保護血腫壁，能達到對側壁出血妥善止血的目的。但是對設備和操作要求高，很難在基層廣泛開展。③手術時機的選擇恰當。本組患者的手術時間在發病后平均（10.20±4.50）h 進行，超早期手術為主和一部分早期手術，無延期手術。目前國內外學者普遍認為HIH需要手術治療者，應盡量在發病后6～7 h內行超早期手術，這是因為HIH6h后早期血腫對腦組織的急性壓迫是引起顱內壓急劇增高為主，隨著時間的推移會開始出現血腫周圍腦組織缺血、炎癥反應、血紅蛋白和凝血酶的毒性作用、細胞凋亡等腦組織的損害隨時間延長逐步加重，可能與延期手術影響療效的機理相關。④術后處理不可忽略，HIH的治療并非僅僅是單純的手術治療問題，術后的處理措施也嚴重影響預后。本組患者全部術后留置引流管，既可以引流血腫腔內血性液體，同時還可以觀察術后有無新的出血。術后應持續監測生命體征和控制血壓、血糖，防止肺部感染和應激性潰瘍，避免水電解質紊亂等并發癥的發生。生命體征穩定后開展早期康復訓練，包括早期的肢體按摩和被動運動，血腫完全吸收后的作業療法等。

總之，小骨窗開顱血腫清除術對需要手術治療的HIH患者療效確切，值得推廣應用。