甲狀腺機能減退癥并妊娠的臨床分析

北京市順義區空港醫院（101318）裴晏民

北京大學第一醫院（100034）馮晉光

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素分泌不足引起的以粘液性水腫為特征的內分泌疾病。常累及多臟器，臨床表現復雜易誤診、漏診；妊娠時伴高血壓，死胎、畸形足、少兒智力低下等。本文通過16例甲減并妊娠患者早期診斷，及時適量左旋甲狀腺素的治療，母子平安健康。

1 臨床資料

1.1 一般資料 符合甲減診斷標準，血清促甲狀腺素（TSH）57.4±43.3ulU/ml，甲狀腺素（T4）＜7.82μɡ/dl或游離甲狀腺素（FT4）＜0.61nɡ/dl。年齡25～36歲，病程1月～24年，甲減原因：自身免疫性甲狀腺炎10例（其中5例在妊娠3月后發病）、原因不明4例、甲狀腺術后1例、先天性甲減1例。

1.2 臨床表現

1.2.1 14例患者甲減一年內發現高血壓（>140/90mmHg），均以舒張壓升高為主，11例服優甲樂后血壓降至正常，3例服用降壓藥血壓達標，心絞痛緩解。

1.2.2 高脂血癥與心肌酶增高 5 例患者存在血脂代謝紊亂，8 例總膽固醇7.7～1 6.5 m m o l/L，12例甘油三酯3～6.91mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.6～8.3mmol/L、高密度脂蛋白降低3例，6例心肌酶譜增高。

1.2.3 心包積液 6例經心臟彩超證實有少量積液，優甲樂替代3d后尿量增多，積液減少，2周后基本消失，尿蛋白恢復正常。

1.3 輔助檢查 心電圖：竇性心動過緩3例，低電壓5例，動態心電圖發現ST-T改變1 0 例。心臟彩超全心擴大3 例，EF＜50%、舒張功能下降4例。

1.4 治療方法 ①優甲樂。自身免疫性甲減患者2μɡ/Kg/d左右的劑量，能有效去除癥狀，TSH逐漸下降，T3、T4恢復正常。一般100～125μɡ/日，手術治療后甲減50～100μɡ/日，先天性甲減300μɡ/日就能使甲狀腺功能達標。伴心絞痛者僅需25～50μɡ/日，可獲得臨床效果。②對癥處理。優甲樂使用2周后血壓、血脂仍不達標者加降壓及調脂藥。心肌酶譜、心電圖治療后3月恢復正常。③定期產前檢查，甲狀腺功能及自身抗體每月檢查一次。

2 結果

16例母親產后健康，母乳喂養12例，繼續服優甲樂1～2μɡ/kg/d，僅2例服降壓藥及降脂藥；嬰兒出生發育良好，甲狀腺功能正常，隨訪10年，發育、智力與同齡兒童相等。

3 討論

甲狀腺激素是胎兒神經發育的必需激素，胎兒甲狀腺素缺乏可導致神經系統發育障礙，嚴重者可發生呆小癥，孕婦自身甲狀腺功能減退，生育能力減低，如懷孕，母體和胎兒可出現多種并發癥；妊娠高血壓、宮內死胎、畸形足、少兒智力受損等[1]。

胎兒腦發育經歷兩個快速階段，第1個階段在妊娠4～6個月，第2個階段在7個月～生后3年。由于胎兒自身甲狀腺功能的形成在妊娠6個月以后。因此，第一個快速發育期的甲狀腺素僅來自母體，第2個快速發育期的甲狀腺素主要來源于胎兒自身產生的甲狀腺激素，母體甲狀腺激素起補充作用。腦發育研究顯示：第1個快速發育期母體甲狀腺激素供應不足，可以導致胎兒神經系統發育障礙，這種損傷是不可逆的[2]。

亞臨床甲減發展為臨床甲減，并血脂水平增高，是缺血性心臟病的獨立危險因素[3]。在婦科領域的不良結果是 ：影響胎兒腦發育的第1個快速發育期，導致后代智力發育障礙。亞臨床甲減在檢測中，甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）和甲狀球蛋白抗體（TGAb）在流行病史調查女性人群中分別為13.0%和11.2%[4]。另一部份血清中僅TSH升高而抗體陰性，本文中3例為此類。妊娠后3月發展為臨床甲減，是因為機體內環境的改變，文獻報告在妊娠婦女中的血清TSH增高發生率為2%～3%。Haddow等[5]前瞻性研究發現62例孕婦妊娠初期血清TSH>6mU/L，妊娠13周平均TSH13.2mU/L，TT4平均7ng/L，其中58%的孕婦TPOAb陽性，隨訪這些孕婦生育的兒童，與妊娠期間血清TSH正常的對照組124例孕婦生育的兒童比較，智商低4分，未給予甲狀腺素治療組孕婦生育的兒童智商低7分。

甲減時全身各臟器細胞腫脹、松弛、空泡變性、基質纖維化、功能減退，脂肪分解緩慢，血脂增高，心肌細胞肌漿網中鈣離子濃度下降，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，心室等容舒張期延長，引起心臟擴大，心律不齊，心肌酶譜持續增高。毛細血管通透性增加，蛋白質滲漏進組織間隙引起心包積液。甲狀腺素替代治療增加心肌細胞攝取葡萄糖和鈣離子，并使肌球蛋白ɑ、?鏈的比例改變，使心肌細胞收縮和舒張的速率增加，改善對交感神經的敏感性，降低動脈阻力，從而改善心功能，心臟搏出量增多，毛細血管內壓力減低，心包積液減少，心律復常，心肌酶下降；隨之性腺功能改善月經正常，受孕率增加；脂代謝等恢復正常[6]。

甲狀腺素治療時，易出現心絞痛及無癥狀性心肌缺血，筆者的經驗是初始以小劑量L-T4 12.5ug/d，1～2周后根椐癥狀和甲狀腺功能檢查結果增加L-T4 25ug/d，注意心率和體重的變化不宜過大；妊娠期每月監測甲狀腺功能，及時調解L-T4用量，保障母嬰健康。

總之甲狀腺機能減退癥臨床表現多樣化，婦女不孕或妊娠都應常規做甲狀腺功能及抗體的檢查，早期合理甲狀腺激素（LT4）替代治療，有助于婦女治療不孕，且獲優生優育。