經肛門先天性巨結腸根治術并直腸肌鞘部分切除術的臨床應用觀察

薛恩達，張明生

(1青島大學醫學院，山東青島266003;2聊城市人民醫院)

手術是根治先天性巨結腸的惟一方法，但是其可用手術方式有多種，尚無標準術式。2007年12月～2010年6月，我們采用經肛門先天性巨結腸根治術并直腸肌鞘部分切除治療先天性巨結腸43例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 先天性巨結腸患兒43例，男36例，女7例。年齡15 d～8歲。新生兒8例。術前14例有腸炎病史。短段型10例，常見型33例。患兒均經鋇灌腸、肛門直腸測壓和病理檢查確診。

1.2 手術及效果評價方法 患兒取截石位。在齒狀線水平環行切開直腸黏膜，前壁沿著黏膜下層向上分離直達腹膜返折處，切開肌鞘入腹腔;后壁沿直腸縱肌一直向上分離至相應的腹膜返折水平。取后壁正中做長方形部分肌鞘切除，游離松解并切除痙孿段、移行段和部分擴張段，將結腸拖出至肛緣水平與肛管黏膜及皮膚相吻合，肛門后置橡皮引流條一根。術后分1年內、1～2年內、2年后3個階段進行隨訪。參照文獻［1，2］方法評定患者肛管直腸功能，分為優、良、差3級。

2 結果

本組39例獲半年以上隨訪，4例失訪。術后1年優16例、良15例、差8例，2年優23例、良10例、差2例，2年以上優29例、良4例、差0例。術后1、2、3、6、9 個月肛管靜息壓分別為(20.0 ± 6.4)、(21.0 ±8.3)、(22.0 ±10.4)、(24.8 ±9.9)、(24.9±10.3)mmHg，均低于術前的(37.6 ±12.3)mmHg，P 均 ＜0.05。

3 討論

先天性巨結腸患兒遠端腸肌間神經節細胞缺如或發育不良，導致病變腸管痙孿，造成患兒頑固性便秘。因此，徹底切除無神經節細胞腸段和內括約肌是矯正該畸形的關鍵。目前的幾種根治術均保留約50%的遠端內括約肌［3，4］，使部分患兒手術后存在便秘、腹脹和頻繁腸炎，便秘和腸炎的發生率分別達到20%和40%［4］。

本組患兒采用的術式在齒狀線切開直腸黏膜后即達內括約肌與外括約肌的間隙，手術中很容易辨別兩者的界限。內括約肌電切時無收縮，色蒼白;外括約肌電切時有收縮，色粉紅。兩者之間有一層結締組織相隔。保留直腸前壁肌層是為了杜絕尿道、精囊、前列腺及神經損傷。本組患者均行直腸后壁肌鞘部分切除，最大程度的切除了先天性巨結腸畸形的病變組織，而將正常的結腸與肛管吻合，與肛管、盆底肌及肛門外括約肌重新建立了解剖關系，獲得了良好的術后效果，患兒排便控制功能良好，便秘癥狀完全消失，有效地降低了肛管的靜息壓力，術后腸炎發生明顯減少。這表明該手術方法治療先天性巨結腸效果滿意，應引起臨床重視。

［1］Reding R，Goyet JV，Gosseye S，et al.Hirschsprung's disease:a 20 years experience［J］.J Pediatr Surg，1997，32(8):1221-1225.

［2］Bai YZ，Chen H，Hao J，et al.Long-term outcome and quality of life after the Swenson Procedure for Hirschsprung＇s disease［J］.J Pediatr Surg，2002，37(4):639-642.

［3］Miyano T，Yamataka A，Urao M，et al.Modified Soave pullthrough for Hirschsprung's disease:lntraoperative internal sphincterotomy［J］.J Pediatr Surg，1999，34(6):1599-1602.

［4］李龍，付京波.腸黏膜及內括約肌切除對預防巨結腸根治術后腸炎的影響［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3(3):161-164.