老年慢性阻塞性肺疾病并發肺結核臨床分析

梁耀斌，王麗云

( 廣州市胸科醫院，廣州510095)

慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是老年人的常見病和多發病。近年來，肺結核的發病率呈逐年上升趨勢，除青壯年易患結核病外，老年人也成為結核病的高發人群。由于兩者在臨床上表現上有一定的相似性，因此容易導致肺結核漏診和誤診，給臨床治療帶來了很大的困難。本研究對我院277例年齡大于65歲的COPD合并肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2004年1月～2009年12月共收治老年COPD合并肺結核病例277例，全組患者的診斷均符合COPD診治指南和肺結核活動期診斷標準［1，2］。其中男 245、女 32 例，年齡 65 ～84歲、平均71.6歲。患者中有吸煙史228例，煙齡30～58 a;COPD 病程 10～41 a、平均 25.5 a;按照COPD的分級標準，中輕度171例，中度87例，重度19例;有結核病接觸史或既往患有結核病的95例;曾使用或住院前正在使用糖皮質激素者65例。

1.2 輔助檢查 實驗室檢查采用晨痰查抗酸桿菌涂片、結核菌素試驗、血清結核抗體檢測、血氣分析、肝功能檢測和必要時行支氣管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸桿菌。影像學檢查采用胸部X線和胸部CT掃描檢查。其他檢查如:肺通氣功能檢測和纖維支氣管鏡檢查等。

1.3 治療方法 由于老年患者身體機能下降，多存在肝腎功能低下情況，使得藥物的清除率較低，易在體內儲積，因此在抗癆藥物用量上適量減少并給予個體化方案治療。初治者給予“ZHRZE/4HR”方案抗癆治療，復治患者根據既往用藥史制定個體化方案(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪胺，E為乙胺丁醇)。對于COPD急性發作期患者抗癆治療同時在抗感染、止咳、祛痰、解痙、平喘的基礎上加強營養支持及免疫增強劑治療，增加機體免疫力。抗生素選擇根據病原菌及藥敏選用第二、三代頭孢菌素，喹諾酮類或氨基糖苷類，若合并有真菌感染可并給予抗真菌藥物治療。在進行上述治療的同時，應密切注意老年患者的肝腎功能。

2 結果

2.1 臨床表現 277例患者均有長期反復咳嗽、咳痰病史，其中活動后有明顯胸悶、氣促癥狀171例(61.7%)，午后低熱、乏力、盜汗 129 例(46.6%)，消瘦116例(42%)，咯血或血痰27例(9.6%)，胸痛80例(28.8%)，體征有干性或濕羅音159例(57.5%)。

2.2 實驗室檢查結果 晨痰查抗酸桿菌涂片陽性154例(56%)，其中男133例、女21例，陰性123例，男68例、女55例。結核菌素試驗陰性97例(35.6%)，一般陽性和中度陽性 114 例(41.1%)，強陽性66例(23.3%)。結核抗體檢測陽性110例(39.7%)。91例患者接受纖維支氣管鏡檢，BALF查抗酸桿菌陽性42例(45.8%)，BALF-TB-PCR陽性61例(66.7%)，其中行支氣管黏膜活查53例，提示“干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫”48例(52.9%)。痰培養檢出不同細菌感染(銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等)57例(63.1%)。

2.3 影像學檢查結果 277例患者在入院時均經胸部X片或CT檢查，檢查結果顯示，所有患者有不同程度的肺氣腫表現，雙肺透亮度增高，肺紋理多亂。209例(75.3%)有斑片狀浸潤陰影，99例(35.6%)呈條索狀陰影伴空洞形成，其中局限于單側病變95例(34.2%)，雙側病變182 例(65.8%)，合并胸腔積液81例。

2.4 治療結果 277例確診COPD合并肺結核的老年患者，入院后經過積極抗結核治療及抗炎、對癥、支持、免疫治療后，257例患者癥狀好轉出院，繼續門診抗結核治療。其中雙肺斑片狀陰影消失者17例，較前吸收者183例，無變化者7例。空洞閉合者28例，縮小者59例，無變化者5例。痰查抗酸桿菌轉陰2個月者77例，3個月者169例。有20例因重癥結核合并呼吸衰竭死亡。

3 討論

COPD患者是發生肺結核的高危人群，尤其是年齡≥65歲的老年COPD患者［3］。隨著結核病化學藥物治療的發展，肺結核的發病人群逐漸向老年人累積，加上老年人COPD的流行、發生和病死率隨年齡而增加。因此，在流行病學上，肺結核與COPD二者的易發人群出現重疊。因此，老年男性肺結核合并COPD患者在臨床更為常見。

本研究通過分析277例老年COPD患者并發活動性肺結核的資料后，我們對這類患者的診療體會是:①此類患者多見于老年男性，男性發病率高及痰涂片陽性率均提示男性多于女性，與相關文獻報道一致［4］。本研究中男性病人245例占總調查人數的88.4%。因為目前國內吸煙人群多為男性，而吸煙是COPD的主要致病原因之一，也被認為是肺結核復發的主要原因之一，本文中吸煙的男性患者為228例，占男性患者比例高達93.1%。②COPD患者容易合并肺結核感染的原因可能是:老年COPD患者由于呼吸作用增加、發熱等因素導致能量消耗增加而導致長期營養不良;而很多COPD患者因氣喘發作長期使用糖皮質激素;不少患者還伴發有糖尿病等基礎疾病，從而使COPD患者體液免疫和細胞免疫均低下，導致機體原有結核病灶復燃和新發感染。③老年COPD合并肺結核患者較易出現誤診或漏診，因為這類患者多存在咳嗽、咳痰、氣喘等慢阻肺癥狀所掩蓋，難以與COPD繼發感染癥狀相區別，又缺乏典型的乏力、盜汗、午后潮熱等結核毒血癥狀;老年COPD患者免疫力低下，結核菌素試驗呈一般弱陽性甚至呈陰性反應，結核抗體呈陰性結果的也較多;長期的肺部慢性病變導致胸部X線等影像學表現不典型，從而也增加了診斷的難度;而老年COPD患者常常合并有其他臟器病變，如心腦血管、肝腎疾患等容易掩蓋了結核病，而且老年人抗結核治療效果不如青年人明顯，因此也容易引起誤診。④對于老年COPD合并肺結核的患者，在治療上應積極抗感染，應用支氣管擴張劑、化痰藥物及吸氧等，同時給予營養支持治療，必要時適當應用免疫增強劑，提高患者機體免疫功能，有利于病情改善;在抗結核治療方面，應在遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則基礎上強調個體化用藥，復治患者應根據藥敏試驗或選擇以往未用過的藥物，對老年人劑量要適當減低;在治療的同時重視各種合并癥、并發癥的治療。

總之，老年COPD患者容易合并活動性肺結核，且臨床特征性表現和輔助檢查表現均不典型，容易延誤診斷和治療時機。因此，當既往有結核病史的老年COPD患者，出現咳嗽、咳痰超過2周以上伴有發熱、盜汗、乏力、胸痛、咯血或痰中帶血、胸片檢查異常及抗炎治療后病灶不吸收或吸收不明顯應警惕肺結核的可能，應立即行結核相關檢查，使患者得到及早治療，有助于改善預后及降低結核傳播可能性。

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

［2］中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74.

［3］Susan SJ，Eric SL，Mahboob UR，et al.Glucocorticoid use，other associated factors，and the risk of tuberculosis［J］.Arthritis and rheumatism，2006，2(1):19-26.

［4］楊姣，郝青林，張力燕.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結核62例臨床診斷分析［J］.中國實用內科雜志，2008，6(28):115-116.