腮腺腫物切除重建腮腺筋膜預防Frey’s綜合征臨床觀察

李志軍，蔡現良

(河北省邢臺市眼科醫院，河北邢臺054001)

味覺出汗綜合征(Frey’s綜合征)是指腮腺外傷或術后進食時患側術區皮膚發熱、潮紅、流汗等癥候群［1］，給患者帶來很大的精神痛苦和生活不便。為預防和減少該并發癥的發生，自2000年以來我們在腮腺良性腫物區域切除的同時保留并重建腮腺筋膜，并對其預防Frey’s綜合征的效果進行觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年2月～2009年1月我科收治腮腺腫物患者86例，其中男46例、女40例，年齡42～75歲、平均56.8歲，均無全身器質性病變，均有局部未侵犯腮腺筋膜的腮腺區直徑小于2.5cm的小腫物，術中切除腫物冰凍病理報告均為良性，病理類型有混合瘤56例、腺淋巴瘤17例、腺瘤9例、慢性淋巴結炎4例。患者隨機分為兩組:實驗組44例采用腮腺筋膜上下翻瓣并保留重建腮腺筋膜的腮腺區域切除術，對照組42例采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺區域切除術。

1.2 手術方法 實驗組患者取仰臥位，頭偏向健側。局麻或全麻下行經耳屏前繞耳垂至下頜下緣的“S”型切口。切開皮膚、皮下組織(頸闊肌)，在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，在腮腺前緣切開翻起腮腺嚼肌筋膜瓣，將腮腺筋膜自腺體表面翻起并留蒂于耳屏前;根據情況小心解剖保留面神經下頜緣支、頰支;在正常腮腺組織內切除局部病灶，保留腮腺導管;沖洗創腔充分止血，仔細結扎殘余腮腺腺體;復位腮腺筋膜瓣，嚴密縫合周邊，復位皮瓣，逐層縫合，放置引流。在制備腮腺筋膜瓣過程中，可能將腮腺筋膜穿破，此時應即時修復筋膜破損處;另外，在確保引流通暢的情況下，盡量減少腮腺筋膜引流口，盡量保證筋膜瓣愈合完整。腮腺筋膜完整無破損是本手術方法的關鍵。對照組42例患者采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺區域切除術，腫物切除及面神經解剖同實驗組。所有手術由同一術者完成。

1.3 誘導觀察及碘—淀粉試驗 對納入手術計劃的所有患者要求來院復查。取碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml無水乙醇內制成溶液備用。檢查前先用棉布擦干面部，將備好的藥液涂布于患者面頸部的手術區域，待藥液干燥后再在該區域撒少量淀粉，要求患者咀嚼維生素C片，3min后觀察反應，記錄面部有無變色及變色范圍。出汗可使碘和淀粉起化學反應呈深藍色，變色區范圍與出汗量呈正比。測試前受試者面部要徹底清潔。測試時室溫不宜過高，兩側對比。Frey’s綜合征臨床表現:明顯出汗，吃飯時患側面部有汗珠流下;潮紅，進食時患側面部潮紅;進食后沒有表現出汗和潮紅，但碘—淀粉試驗陽性。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0軟件統計學分析，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后隨訪1～7 a，方式為來院復診及電話，觀察Frey’s綜合征出現時間為5～20個月，2 a后沒有新病例出現。耳屏前主要表現為局部潮紅，耳垂前后及下頜角區表現為局部潮紅和出汗。局部潮紅和出汗患者碘—淀粉試驗均陽性。實驗組44例患者中31例完成全部觀察項目，其中有1例出現潮紅現象，3例碘—淀粉試驗陽性;對照組42例患者中30例完成全部觀察項目，其中出汗2例，潮紅8例，碘—淀粉試驗18例陽性。兩組比較均有統計學差異(P均＜0.05)。

3 討論

Frey’s綜合征多發生于腮腺術后，其發生機制目前尚未完全明確，有多種學說，其中公認的是迷走再生學說。目前，腮腺腫瘤手術多采用區域切除術式，既保留腮腺功能，又減少相應并發癥的出現。研究表明，腮腺淺葉切除術后Frey’s綜合征的發生率為15% ～100%［1］，腮腺區域切除術后其發病率為0～18.8%［2，3］。Frey’s綜合征的治療可分為非手術治療與手術治療。非手術治療主要是局部使用抗膽堿能制劑，但容易引起局部皮膚敏感及藥物依賴，一旦停藥易出現復發，且不能矯正腮腺切除術后遺留的面部畸形。另外，局部放射線照射可以使皮膚汗腺萎縮而降低Frey’s綜合征的發生，但放療不良反應大，萎縮的汗腺經過一段時間的調整功能恢復后會復發［4］。

國內外許多學者采用肌瓣、筋膜瓣、合成間隔材料等來阻斷殘存腮腺與皮膚，從而阻止副交感神經纖維與交感神經纖維的游走或錯位再生達到預防Frey’s綜合征的作用，取得了理想效果［5］。但采用肌瓣、筋膜瓣存在第2手術區創傷大，有時創面覆蓋不完全，合成間隔材料植入存在異物反應，并且還會增加患者經濟負擔等問題。

腮腺筋膜的淺層具有致密、堅韌而厚的特點，是隔離殘余腮腺與皮下組織之間創面質地優良的隔離覆蓋材料，所以從大多數腮腺疾患治療及臨床手術解剖的操作上來說，保留腮腺筋膜是完全可行的。保留完整的腮腺筋膜覆蓋面可以足夠隔離殘余腮腺與皮下組織之間的創面，使皮下組織與腮腺區創面不再直接接觸，阻斷分布于腮腺的副交感神經纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生錯向的交叉再生聯合［6］，保留的筋膜起到了屏障作用使Frey’s綜合征發生的可能性降至最低。另外，手術中腮腺筋膜上下分別翻瓣，分別切斷或損傷淺面的交感神經末梢以及深面的副交感神經末梢，損傷的神經纖維在腮腺筋膜內外的瘢痕組織內錯位愈合更加困難，從而進一步降低了Frey’s綜合征發生的可能性。雖然在腮腺筋膜上下分別翻瓣增加了手術難度，但是在翻瓣過程中可以及時發現腮腺筋膜的破損，并及時修補，因而可以保證相對完整的腮腺筋膜。

文獻報道，腮腺手術后Frey’s綜合征的發病時間最早為2周，超過2 a的發病率只有17%［7］，但超過8 a仍有發病［8］。我們觀察的Frey’s綜合征出現時間為術后5～20個月，發病晚、發病持續時間短與保留重建完整的腮腺筋膜有關。以往學者的碘—淀粉試驗觀察時間是在試驗2min后，我們則在試驗3min后。我們認為碘—淀粉試驗與周圍環境關系密切，如果環境比較干燥，觀察時間過短則會遺漏陽性結果;另外有些散在小點狀藍色出現時間相對要晚一些，但是我們發現一般試驗3min后就沒有新的陽性病例出現。

綜上所述，本研究證實保留并重建腮腺筋膜能有效預防Frey’s綜合征的發生。

［1］Tugnoli V，Marchese Ragona R，Eleopra R，et al.The role of gustatory flushing in Frey’s syndrome and its treatment with botulinum toxin A［J］.Clin Auton Res，2002，12(3):174-178.

［2］Brian D.Clinically benign parotid tumours:local dissection as an alternative to superficial parotidectomy in selected cases［J］.Ann R Coll Surg Engl，1999，81(5):299-301.

［3］柳曉冰，俞光巖.味覺出汗綜合癥的臨床分析［J］.現代口腔醫志，1998，12(2):107-109.

［4］李瑞平，吳建新.預防味覺出汗綜合征的臨床探討［J］.現代口腔醫學雜志，2002，16(5):463.

［5］Asal K，Koybasioglu A，Inal E，et al.Sternocleidomastoid muscle flap reconstruction during parotidectomy to prevent Frey’s syndrome and facial contour deformity ［J］.Ear Nose Throat J，2005，84(3):173-176.

［6］Marchese-Ragone R，Defilippis C，Marioni G，et al.Treatment of complications of parotid gland surgery［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2005，25(3):174-178.

［7］Nitzan D，Kronenburg J，Horowitz Z，et al.Quality of life following parotidectomy for malignant and benign disease［J］.Plas Reconstr Surg，2004，114(5):1060-1067.

［8］Malatsky S，Rabinovich I，Fradis M，et al.Frey syndrome-delayed clinical onset:a case report［J］.OralSurg Oral Med Oral Pathol O-ral Radiol Endod，2002，94(3):338-340.