病理性瘢痕治療的研究進展

肇 閱，張榮明

(遼寧醫學院，遼寧錦州121001)

病理性瘢痕不僅影響患者的外觀，還可以引起嚴重的功能障礙甚至致殘，因此病理性瘢痕一直是燒傷整形領域研究的難點和重點。病理性瘢痕主要的治療方法有:手術治療、藥物治療、中藥療法、壓力療法、放射療法、激光療法等，但是每一種療法的療效都不能得到肯定，均在探索之中。本文就病理性瘢痕治療的現狀及前景作一綜述。

1 手術治療

1.1 皮膚軟組織擴張術 皮膚軟組織擴張術為應用硅橡膠制造的皮膚軟組織擴張器經手術植入正常皮膚軟組織下，定期向擴張囊里注入生理鹽水，使組織和表皮細胞的分裂增殖及細胞間隙拉大，增加皮膚面積，以達到修復缺損的目的。應用的關鍵在于擴張器植入的設計［1］，其次在于掌握好層次和擴張器的選擇［2］。皮膚軟組織擴張術最大的優點就是提供的組織其機理和顏色與受區相似。常見的并發癥有血腫和血清腫、皮瓣壞死及壞死后引起的感染等。

1.2 皮瓣移植 皮瓣是自體帶血液供應的一塊皮膚及皮下組織，從身體的一個部位切取后移植到另一部位，建立新的血液循環，并保持活力和功能。可以用于較深的瘢痕切除后有骨、關節、肌腱、大血管、神經裸露的創面修復或靠近骨面的不穩定性瘢痕、凹陷性瘢痕以及需要良好的感覺和耐磨壓等特殊要求部位的瘢痕切除后的修復［3］。缺點是皮源較少，修復面積較小，修復時間久、多次手術及費用高等。

1.3 脫細胞真皮移植 脫細胞真皮是同種或異種皮膚經一系列處理，去除表皮細胞和真皮里的細胞成份，保留真皮膠原纖維和基底膜的新型組織工程材料。其本身無抗原性，不發生排斥反應，與創面吸附緊密無皺褶，并能在創面永久存活，可誘導自體成纖維細胞在異體真皮支架中生長，促進創面愈合。同時可能因復合移植限制了創面局部及真皮內毛細血管的生長與擴展，使術后創面瘢痕增生明顯被抑制［4］。脫細胞真皮移植成活后，具有彈性好、耐磨、抗攣縮、外觀質地接近于正常皮膚等優點，且一次手術即可矯正，費用低。還可以反復取皮，解決供皮區不足的矛盾［5］。

1.4 微粒皮移植 微粒皮移植可合理利用瘢痕切除后的表皮組織，將自體瘢痕表皮制成0.1～0.3 mm微粒皮漿，回植于創面上。這一方法不增加新的創傷，創面愈合迅速，繼發瘢痕輕，無脫色素瘢痕形成，無明顯瘢痕增生及色素沉著。缺點是移植成活后，其彈性、耐磨性及抗感染性較差。

1.5 削磨治療 磨削術，也被稱為擦皮術，方法是將表皮和真皮乳頭層進行磨削以達到改善皮膚表面不規則部分，使其變得光滑、平整及顏色與正常皮膚接近為目的的一種修復手術。適用于痤瘡、天花、水痘、帶狀皰疹、濕疹、外傷、燒傷或手術后遺留的淺表瘢痕，通常經2～3次磨削術后可以取得較為滿意的效果，對個別深而大的瘢痕可與瘢痕松解、切除手術結合進行，治療效果會更理想。磨削后，殘存的皮膚附屬器(毛囊、皮脂腺、汗腺)會迅速形成新的表皮，傷口幾乎不留或極少留有瘢痕而愈合。磨削術后的并發癥有色素沉著與脫失、瘢痕增生、感染、紅斑等。近年的顯微磨削術，更加有效和安全，且最大程度的減輕了色素沉著等并發癥［6］。

2 非手術治療

2.1 藥物治療

2.1.1 瘢痕內注射藥物［7］若瘢痕面積 ＜15cm2，可單獨應用藥物注射治療;若＞15cm2，應在切除瘢痕后行皮片移植，再在切口邊緣注射藥物。注射方法也是治療的關鍵，最好用無針頭加壓注射器，較易注入藥物。常用的藥物有激素類藥物、抗腫瘤藥、抗組胺藥、鈣通道阻滯劑等。①皮質類固醇激素是目前公認的治療瘢痕疙瘩的激素類藥物。激素通過減輕瘢痕成纖維細胞的增生，減少膠原和氨基葡聚糖的合成，以及抑制炎癥介質等機制來減少瘢痕形成［8］。應用激素類藥物停藥時要注意遵循逐漸減量的原則，以防止反復。這種方法的主要并發癥有局部皮膚色素沉著或減退，病灶周圍毛細血管擴張，若注入正常組織會引起瘢痕周圍組織萎縮等。②抗腫瘤藥物用于治療瘢痕疙瘩國內外均有報道。這類藥物可以干擾細胞核酸合成，破壞DNA復制，阻止細胞分裂增殖。③抗組胺藥物通過抑制肥大細胞中組胺的釋放來抑制成纖維細胞的增生及血管的生成，如苯海拉明、曲尼斯特等。④鈣通道阻滯劑是藥物應用的新發現。其抑制瘢痕的作用機制是通過阻斷鈣離子通道，調節細胞內鈣濃度，影響細胞周期中mRNA的合成，使皮膚成纖維細胞停滯在G1期。

2.1.2 中藥治療 中醫認為瘢痕產生與先天稟賦、素體特異有關。常用的治療方法有:外治法、內治法、內外合治法、中西醫結合治療。常用的藥物有丹參、川芎嗪、粉防己堿、積雪草甙、當歸、五倍子、雷公藤提取物等。丹參具有抑制成纖維細胞增殖，增強膠原酶活性，增加膠原酶生成的功能。川芎嗪用于活血化淤，是具有鈣離子通道阻滯作用的生物堿單體。傳統中藥具有療效確切、毒副作用少、價格便宜的優點［9］。但其基礎及臨床研究還不夠深入，故在臨床研究中不容忽視中藥的綜合作用，同時需借助現代醫學的新技術從分子、基因水平上進行深入地探索，以期早日解決皮膚瘢痕增生這一難題。

2.2 壓力療法 加壓治療至今仍是全身大面積瘢痕治療的主要方法［10］。此法可以使瘢痕軟化、充血減輕。壓力可以使傷口局部缺血、組織的新陳代謝減少，膠原酶活性增加，局部缺氧、成纖維細胞減少、上皮細胞退化從而導致瘢痕組織無血管而萎縮，可加速皮膚瘢痕的成熟，通過創造一個低氧環境導致血管周圍細胞變性從而縮小瘢痕的體積。這種方法對活動性瘢痕疙瘩效果不是很好，但在瘢痕切除后應用本法可降低復發率及減少放療或藥物注射量。

2.3 放射治療 放射治療是通過殺死成纖維細胞，破壞了膠原的合成和降解的平衡，從而抑制了瘢痕的增生。放療對早期瘢痕增生療效可靠，目前放療主要選用淺層X線或電子束，射線的常用量為1 500～2 000 rad。很多人認為放療會讓人致癌，Kovalic等經過長期研究發現，放療的惡變率為零。但是也有一些常見的不良反應，如紅斑、水皰、萎縮、角化過度、色素改變、毛細血管擴張等。因此，應用放療治療病理性瘢痕的安全性和有效性仍是人們爭論的問題。

2.4 激光治療 激光治療是利用激光的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦等技術去除瘢痕組織或損傷瘢痕內血管、抑制膠原合成、抑制成纖維細胞的增殖及誘導細胞凋亡。激光的種類很多，目前臨床上應用比較多的有:CO激光、He-Ne激光、ND-YAG激光、Dye激光、Er-YAG激光等。針對不同的瘢痕選擇不同的激光治療才能達到好的治療效果，但是一般不應用CO激光，因為復發率比較高，而585 nm脈沖Dye激光的治療效果就不錯［11］。但激光療法仍有一些問題，只適用于面積在20cm2以下較局限的瘢痕疙瘩，且必須配合藥物注射或放療，有術后紅斑、可逆性色素沉著、感染等不良反應;如果穿透瘢痕組織深度不夠，影響療效，復發也不可避免;且治療費用高，療程長，患者一般不易接受。

2.5 冷凍治療 冷凍療法是應用冷凍劑破壞局部細胞和微循環，使組織壞死脫落，以達到祛除瘢痕的目的。冷凍有適當促進上皮再生的作用，創面在生長少量纖維組織后，表面即迅速被新生上皮覆蓋，因此常在愈合后無瘢痕或形成平滑萎縮性瘢痕，很少有攣縮畸形。臨床上常用的制冷源多為液氮;常用的冷凍方法有兩種，一種是接觸冷凍法，主要適用于病變較小的瘢痕組織;另一種是噴霧冷凍法，主要適用于病變較大較深的瘢痕組織。此種方法可能會引起色素沉著、皮膚萎縮和疼痛等副作用。由于目前報道的冷凍治療病理性瘢痕的臨床樣本量較少，結果上有很大的差異，此方法還要進一步研究。

3 其他治療

3.1 基因療法 基因療法是應用基因工程和細胞生物學技術，將遺傳物質導入患者的特定細胞內，使其表達以補充缺失或失去正常功能的蛋白質，或者抑制體內某種基因的過度表達，達到基因代替、基因修正或基因增強，最終治療疾病的目的。目前，病理性瘢痕的基因療法還處于臨床試驗的階段，最大的問題就是如何將治療基因導入靶細胞，并能在靶細胞中得到高效的表達。

3.2 干細胞治療 應用干細胞治療多種疾病是近年來許多學科的新策略，其目的就是替代、修復或加強受損組織和器官的生物學功能［12］。目前探索階段的胚胎干細胞(ESC)的臨床應用研究已將ESC細胞種植在含成纖維細胞的三維培養基上，構建成新型人工皮膚，并成功移植于三度燒傷創面，愈合后上皮化良好，可以形成完整的表皮及皮膚附屬器。因此，應用ESC來實現創面的修復具有十分誘人的前景。

綜上所述，由于病理性瘢痕的機制還不是很清楚，雖然治療病理性瘢痕的方法很多，但以上眾多方法中任何一種方法單獨使用都不能達到理想的效果，因此一般只能依賴多種方法的聯合應用，取長補短，減少并發癥的同時取得最的療效。

［1］劉慶陽，田孝臣，宋業光.皮膚軟組織擴張術治療瘢痕的應用［J］.中國實用美容整形外科雜志，2005，16(2):86-88.

［2］林偉，張九恒，祁強，等.皮膚擴張術在整形外科中的應用［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2004，24(6):918-919.

［3］Saha SS，Kumar V，Khazanchi RK，et al.Primary skin grafting in ear lobule keloid ［J］.Plast Reconstr Surg，2004，114(5):1204-1207.

［4］劉艷紅，周玉海，陳向軍.應用復合皮移植治療頸部燒傷后瘢痕攣縮36 例［J］.華北國防醫藥，2007，19(6):31-32.

［5］周建文，鐘宇，王曉，等.脫細胞異體真皮+自體超薄皮片復合移植在增生性瘢痕手術整形治療中的應用［J］.中國現代醫學雜志，2005，15(14):2225-2226.

［6］Spencer JM.Microdermabrasion［J］.Am J Clin Dermatol，2005，6(2):89-92.

［7］Mutalik S.Treatment of keloids and hypertrophic scars［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2005，71(1):3-8.

［8］Tsao SS，Dover JS，Arndt KA，et al.Scar management:keloid，hypertrophic，atrophic，and acne scars［J］.Semin Cutan Med Surg，2002，21(1):46-75.

［9］陳炯，韓春茂，董鶴良，等.丹參氮酮助滲液對瘢痕治療作用的探討［J］.中華整形外科雜志，2004，20(3):219-221.

［10］Puzey G.The use of pressure garments on hypertrophic scars［J］.J Tissue Viability，2002，12(1):11-15.

［11］Kono T，Eren AR，Nakazawa H，et al.The flashlamp-pumped pulsed dye laser(585 nm)treatment of hypertrophic scars in Asians［J］.Ann Plast Surg，2003，51(4):366-371.

［12］趙志力，付小兵，孫同柱，等.少兒瘢痕組織和正常皮膚表皮干細胞增殖分化特征的比較研究［J］.解放軍醫學雜志，2003，28(7):586-587.