巨大左心室重癥心臟瓣膜病的手術治療

李先華,徐志云,韓 林,曹 翔,王 強,王 崇,白一帆

(第二軍醫大學附屬長海醫院,上海 200433)

巨大左心室重癥瓣膜多病情危重,手術死亡率及并發癥發生率高。2000年 1月 ～2009年 12月,我院共對 105例巨大左心室重癥心臟瓣膜病患者行手術治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 105例中,男 86例、女19例,年齡 15～72歲;病因包括風濕性、退行性、先天性、缺血性、繼發性心臟瓣膜病及感染性心內膜炎;主要表現為活動后胸悶氣急、心悸、陣發性呼吸困難、夜間不能平臥、端坐呼吸、咯血、胸痛;右心受累42例,心臟惡液質者 9例。術前合并高血壓 12例、糖尿病4例、慢性支氣管炎及哮喘等慢性肺部疾病 7例。術前心功能分級Ⅱ級 2例,Ⅲ級 69例,Ⅳ級 34例;術前心臟彩超檢查左心室舒張末直徑(LVEDD)70～102 mm,左心室收縮末直徑(LVESD)55～88 mm,左心室射血分數(EF)24%～49%。

1.2 治療方法 患者術前常規強心、利尿及適當擴血管藥物治療,采用極化液營養心肌,糾正水電解質平衡紊亂;存在慢性肺部疾患者術前注意呼吸功能鍛煉,心源性惡液質者加強營養支持治療,低蛋白血癥者可予輸少量新鮮血或血漿,心功能Ⅳ級或存在肺動脈高壓者間歇性吸氧。手術均在中淺低溫體外循環下進行,采用胸骨正中切口,體外循環采用Medtronic或Terumo型進口膜肺;2005年以前患者均采用冷血停跳液進行心肌保護,2005年以后采用溫—冷—溫的心肌保護模式。其中行二尖瓣置換術(MVR)1例,MVR+三尖瓣成形術(TVP)44例,主動脈瓣置換術(AVR)+MVR 10例,AVR+MVR+ TVP 4例,AVR 29例,AVR+TVP 5例,AVR+二尖瓣成形術(MVP)12例。二尖瓣、主動脈瓣置換均采用間斷縫合,三尖瓣成形多采用改良De Vega技術或Kay成形術,部分采用三尖瓣成形環。患者術后予多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓,血壓偏低時加用腎上腺素或米力農,心功能過差時予主動脈內球囊反搏,予利多卡因或胺碘酮控制室性心律失常,出現急性腎功能衰竭時及時采用腹膜透析或血液透析;術后延長呼吸機使用時間以減輕心臟負擔,肺部分泌物多需較長時間呼吸機支持者予氣管切開。

2 結果

本組體外循環時間59～289 min,主動脈阻斷時間32～179 min。術后發生并發癥 42例,其中重度低心排綜合征 9例,嚴重心律失常7例,多臟器功能衰竭、急性腎衰各 5例,肺部感染 4例,縱隔出血或心包填塞、胸骨切口感染、敗血癥、腦栓塞各2例,精神錯亂及譫妄、急性胰腺炎、、肝功能不全、上消化道出血各 1例;均給予對癥治療,康復 29例,死亡 13例。LVEDD≥80 mm或LVESD≥65 mm者術后并發癥發生率(47.8%)及病死率(19.6%)明顯高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65 mm的23.7%、6.8%,P均＜0.05。術中保留二尖瓣瓣下結構者并發癥發生率(22.0%)、病死率(7.3%)低于未保留瓣下結構者的33.3%、16.7%,但P均＞0.05。

3 討論

心臟瓣膜病巨大左心室形成后,內科藥物治療一般無法使其恢復正常。本研究發現,LVEDD≥80mm或LVESD≥65mm者術后并發癥發生率及病死率明顯高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65mm者。故一旦患者超聲檢查出現巨大左心室,應盡早手術[1]。

周密細致的術前準備是手術成功的前提。術前常規強心、利尿、擴血管等治療,同時有針對性地營養心肌細胞,補充血漿或白蛋白,常可將患者心功能等級提高 1級或以上。在此基礎上施行手術,患者術后并發癥發生率和病死率明顯下降[2]。術中良好的心肌保護是保證手術成功的重要環節。2005年以前患者均采用冷血停跳液心臟停跳心肌保護,我們觀察到對于左心室顯著擴張者,首劑停跳液采用冷停跳液易引起心肌攣縮,導致本已功能受損的心肌消耗大量能量,術末心臟不易復跳,易出現心肌頓抑狀態,甚至形成石頭心。本組 3例因為低心排死亡,其中 2例術中出現心肌頓抑。2005年后,我們采用溫—冷—溫模式進行心臟停跳液灌注,即首劑停跳液灌注采用溫血停跳液,讓心肌在一種“溫暖”的狀態下停跳。此時,心肌毛細血管處于舒張狀態,術中灌注冷血停跳液,停跳液可較順暢地到達心肌毛細血管末端,在心肌中分布均勻,便于心肌完全停跳,減少室顫的發生,術末開放主動脈前行溫血復灌。采用該心肌保護模式后,術末心臟自動復跳率明顯增加,心律失常明顯減少,未出現心肌頓抑。

盡量保留心內結構及全面合理地糾治心內病變是手術成功的關鍵。術中行二尖瓣替換時,要盡量保留瓣膜及瓣下結構,以最大限度保留左心室張力環功能,避免術后左心室容積進一步增大[3]。我們認為,對退行性病變者,如瓣膜及瓣下結構無明顯損害,可保留全瓣及瓣下結構;對風濕性患者,切除結構纖細的腱索及相應瓣葉,保留主要腱索,仔細清除瓣膜的鈣化結節,削薄增厚的瓣葉,盡量保留后瓣及瓣下結構。本組結果顯示,保留二尖瓣瓣下結構者術后并發癥發生率、病死率低于未保留瓣下結構者,但統計學無顯著意義,可能與例數較少有關。術后隨訪 4個月 ～6 a,與未保留瓣下結構者相比,保留瓣下結構者超聲心動圖EF、FS、LVEDD、LVESD均得到更明顯的改善。此外,巨大左心室患者置換主動脈瓣宜采用大號瓣膜,以減輕跨瓣壓差,促進左心室功能恢復。術中發現三尖瓣存在中重度反流時,應行三尖瓣成形,成形方法有標準或改良De Vega成形術、Kay成形術、Carpentier環或Duran環環縮術、瓣葉切除修補術、瓣葉加寬術等。二尖瓣重度反流的巨大左心室患者往往伴有巨大左房,術中對巨大左房應行折疊縫合術,以減輕對左心室和支氣管的壓迫。

及時正確處理術后并發癥是手術成功的保證。低心排綜合征是最常見的并發癥,術后應常規使用多巴胺、多巴酚丁胺,血壓偏低時須及時使用腎上腺素或米力農;如果考慮心功能過差,心腦腎等重要器官存在缺血缺氧可能,應及時采用主動脈內球囊反搏(IABP)治療。術后補液宜多用膠體液,少用晶體液,以保證充足的血容量,減少組織間隙水分。本組9例經上述處理 6例順利恢復,3例死亡。巨大左心室瓣膜患者術后易并發頻發室早、室性心動過速、室顫等嚴重心律失常,可予利多卡因靜滴,如效果欠佳可予胺碘酮持續泵入。心律失常時要考慮到電解質紊亂可能,注意維持血鉀在4.5～5.0mmol/L,低血鉀不易改善時要注意補鎂。巨大左心室重癥瓣膜病患者由于病程長、病情重,術前全身多器官功能多有一定程度損害。如術中長時間低血壓,術后低心排,易引發全身多器官功能衰竭,病死率極高。本組 5例,死亡 3例,治愈 2例。該并發癥重在預防,術中術后應盡量防止出現長時間的低血壓是關鍵。此外,腎臟長時間低灌注可引發急性腎功能衰竭,應及時采用腹膜透析或血液透析。巨大左心室瓣膜患者術后需延長呼吸機輔助時間,以減輕心臟負擔,必要時加用呼氣末氣道正壓通氣。部分患者肺功能差,肺部分泌物多,估計需較長時間呼吸機支持,可考慮氣管切開。本組 4例術后行氣管切開術,死亡 1例,其余痊愈出院。

[1]Carabello BA.Is it Ever Too Late to Operate on the PatientW ith Valvular Heart Disease[J].JAm Coll Cardiol,2004,44(2):376-383.

[2]Bojar RM.Manual of perioperative care in adult cardiac surgery [M].Massachusetts:Blackwell Publishing Inc,2005:93-120.

[3]Athanasiou T,Chow A,Rao C,et al.Preservation of the mitral valve apparatus:evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques[J].Eur JCard-Thor Surg,2008,33(3):391-401.