妊娠合并糖尿病肝病患者的孕期護理

首都醫科大學附屬北京佑安醫院（100069）王秋立

糖尿病和肝炎都是我國的常見病、多發病。20歲以上的普通人群糖尿病患病率達3.21%。我國以病毒性肝炎發病率最高。其中，約10%發展為慢性肝炎，部分可發展為肝硬化和肝癌[1]。妊娠合并糖尿病包括下列兩種類型：①妊娠前已被確診糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發展糖尿病，分娩后認為糖尿病的患者，該類型者不足20%。②妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），指妊娠過程中初次發生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續，均可診斷為GDM，占妊娠合并糖尿病總數中的80%以上[2]。妊娠期某些生理變化可使肝臟負擔加重或使原有肝臟疾病的病情復雜化，發展為重癥肝炎。妊娠也可使原有糖尿病患者的病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生GDM。妊娠期兩種疾病同時存在對母兒的危害程度大，并發癥多且病情復雜，屬高危妊娠，大大增加與之有關的圍生期疾病的患病率和病死率。給護理工作帶來了很大的難題。本文對2008年1月～2011年1月住院的127例妊娠合并糖尿病肝病孕婦加強了觀察和護理，取得了滿意效果，現報告如下：

1 資料

2008年1月～2011年1月在本院產科產前檢查確診并住院分娩的妊娠合并糖尿病肝病的患者127例。年齡21～40歲，平均30.5歲；初產婦76例，經產婦51例；孕周35～40周，胎膜早破12例，羊水異常2例；手術81例，分娩46例；巨大兒7例，早產5例，胎窘12例；慢性病毒性乙型肝7例，丙型肝炎2例，乙肝病毒攜帶118例；妊娠期高血壓病9例。

2 護理

2.1 健康教育 指導孕婦正確控制血糖，提高自我監護和自我護理能力，與家人共同制定健康教育計劃，使其了解有關糖尿病的基本知識。護理人員指導孕婦掌握注射胰島素的正確過程，藥物作用的藥峰時間，配合飲食及合適的運動和休息，并能自己進行血糖或尿糖測試。向護理對象講解妊娠合并糖尿病的危害，預防各種感染，緩解心理壓力的方法，發生高血糖及低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發生不良后果。

2.2 孕期母兒監護 孕早期應每周產前檢查1次至第10周。孕中期每2周檢查1次，一般妊娠20周時需及時增加胰島素的用量。32周后每周檢查1次。

2.2.1 孕婦監護 因妊娠合并糖尿病血糖水平與孕婦及圍生兒并發癥密切相關，除常規的產前檢查內容外，應對孕婦進行嚴格監護，使血糖接近正常水平。①血糖監測：臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監測指標，空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2小時血糖＜10mmol/L，每月查1次糖化血紅蛋白HbAlc＜6%。②腎功能監測及眼底檢查：每次產前檢查應做尿常規，因15%孕婦餐后出現尿糖，尿糖也易出現假陽性，所以尿常規檢查多用于檢測尿酮體和尿蛋白。每月1次腎功能測定及眼底檢查，預防并發癥的發生。③定期監測肝功能，肝臟B超。

2.2.2 胎兒監測 了解胎兒健康狀況：定期常規B超檢查，確定有無胎兒畸形，監測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。胎兒超聲心動圖是產前診斷胎兒心臟結構異常的方法。胎動計數，為預防胎死宮內，妊娠28周以后，指導孕婦掌握自我監護胎動的方法，若12小時胎動＜10次，或胎動次數減少超過原胎動計數50%而不能恢復，則表示胎兒宮內缺氧。

2.2.3 無激惹試驗 自妊娠32周開始，每周1次NST檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內儲備能力。

2.2.4 胎盤功能測定 連續動態地測定孕婦尿三醇及血中HPL值可及時判斷胎盤功能。

3 控制飲食

部分GDM孕婦應用飲食療法即可使血糖控制在正常范圍，因此，糖尿病孕婦在妊娠期飲食控制非常重要。早期孕婦需要熱量與孕前相同。孕中后期，每周熱量增加3%～8%，其中，碳水化合物占40%～50%、蛋白質20%～30%、脂肪30%～40%。一般建議將熱量分配于三餐及三次點心中，早餐及早點攝入25%熱量，午餐及午點占30%熱量，晚餐占30%，睡前占15%，睡前點心需包含蛋白質及碳水化合物，預防夜間低血糖。控制餐后1小時血糖值＜8mmol/L，必要時請營養科或內分泌護理專家協助。同時每日給予鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵15mg及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜，豆類，粗谷物，低糖水果等，并堅持低鹽飲食。

4 適度運動

孕婦適度的運動可提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂，避免體重增長過快，利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式以有氧運動最好，如散步、中速步行，每日至少1次，于餐后1小時進行，持續20～40分鐘。通過飲食和適度運動，使孕期體重增加控制在10～12kg內較為理想。

5 合理用藥

因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，對胎兒產生毒性反應，因此，孕婦不宜口服降糖藥物治療。對通過飲食治療不能控制的妊娠期的糖尿病患者，為避免低血糖或酮癥酸中毒的發生，胰島素是其主要的治療藥物。顯性糖尿病患者應在孕前即改為胰島素治療。大部分患者對胰島素治療顧慮多，擔心一旦用上胰島素就會終身應用，出院后不能解決注射問題或嫌麻煩，故拒絕應用胰島素。應根據病人的不同情況，科學地進行心理護理。告訴病人只要按醫護人員的指導適當控制飲食，積極配合治療，糖尿病會隨肝功能的好轉而緩解，讓其放下思想包袱，樹立戰勝疾病的信心。護士應改善護患關系，增進感情交流，爭取患者的信任，給患者以說明、勸告、鼓勵、教育，穩定患者情緒。住院期間教會患者或家屬注射胰島素，告訴患者注射胰島素的注意事項。

6 預防感染的護理

由于血糖升高，尿糖濃度高，有利于某些細菌的生長，故在孕期容易并發上呼吸道、泌尿生殖系、皮膚、口腔細菌或真菌感染，因而要以預防為主，指導患者做好個人衛生及環境衛生工作，建立良好的生活習慣，勤洗澡換衣，保持口腔及皮膚（特別是乳頭、會陰部）的清潔。

7 提供心理支持，維護孕婦自尊

糖尿病肝病孕婦由于了解糖尿病肝病對母兒的危害后，可能會因無法完成“確保自己及胎兒安全順利地度過妊娠期、分娩期”這一母性心理發展任務而產生焦慮、恐懼及低自尊的反應，嚴重者造成身體意向紊亂。如妊娠分娩不順利，胎嬰兒產生不良后果，肝病母嬰阻斷不成功，則孕婦心理壓力更大，有對糖尿病患者的調查顯示，30%的患者存在心理障礙，如抑郁、焦慮[3]。