氟比洛芬酯復合布托啡諾用于開胸手術鎮痛的臨床觀察

孫學峰，楊 玲 （宜昌市第二人民醫院 腫瘤醫院麻醉科，湖北 宜昌443000）

我們將氟比洛芬酯復合布托啡諾用于開胸手術，取得較好的鎮痛效果，現總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

ASAⅠ級或Ⅱ級擇期行開胸手術患者60例，男36例，女24例。年齡32～65歲，體質量42～78kg。疾病：食管癌、肺及縱膈腫瘤。術前無嚴重心、肝、腎功能異常；無消化道潰瘍和凝血功能障礙；無非甾體類抗炎藥過敏史；未使用依洛沙星、洛美沙星和諾氟沙星治療；術后48h內無手術并發癥。隨機分為A、B、C組，每組20例。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者術前常規肌注鹽酸戊乙奎醚1mg，所有患者均采用咪達唑侖0．05mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、丙泊酚1．5～2mg／kg、維庫溴銨0．1mg／kg誘導，插入雙腔支氣管導管，機械通氣，潮氣量8～10ml／kg，呼吸頻率12次／min，吸呼比1∶2。術中麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6mg／（kg·h）、并間斷靜注芬太尼和維庫溴銨。

1．2．2 鎮痛方法 A組于關胸前給予氟比洛芬酯 （北京泰德制藥有限公司提供）50mg和阿扎司瓊10mg，術后48h行患者靜脈自控鎮痛 （PCIA），PCIA配方為氟比洛芬酯200mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。B組于關胸前給予布托啡諾 （江蘇恒瑞醫藥股份有限公司提供）1mg和阿扎司瓊10mg，術后PCIA配方為布托啡諾10mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。C組于關胸前給予氟比洛芬酯50mg和阿扎司瓊10mg，術后PCIA配方為氟比洛芬酯150mg＋布托啡諾5mg＋阿扎司瓊10mg＋0．9%氯化鈉至100ml。參數設置：背景量2ml／h，PCA劑量0．5ml，鎖定時間15min。

1．2．3 觀察指標 ①觀察并記錄術后1、6、12、24、36、48h疼痛、鎮靜評分。②監測患者術后生命體征：平均動脈壓 （MAP）、心率 （HR）、血氧飽和度 （SpO2）。③記錄術后不良反應發生率。術后疼痛強度VAS評分：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為中度疼痛，難以忍受；7～10分為劇烈疼痛，無法忍受。Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，對外界呼喚反應敏捷；5分為睡眠，呼之反應遲鈍；6分為深睡，呼之無反應。不良反應包括：惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、異常出血等。

1．3 統計學分析

所有數據均應用SPSS12．0統計軟件進行處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 一般情況

各組患者性別、年齡、體質量、身高、手術時間、術中出血、術中芬太尼用量差異均無統計學意義（P＞0．05）。術后48h內3組患者各時點MAP、HR和SpO2均在正常范圍內 （P＞0．05）。見表1。

2．2 術后疼痛VAS評分及Ramsay鎮靜評分

各組間VAS疼痛評分在術后1、36、48h差異無統計學意義P＞0．05），在術后6、12、24h三個時間點上，A組VAS評分高于B、C組 （P＜0．05）。A、C組術后1～24h各時點Ramsay鎮靜評分低于B組 （P＜0．05），術后36h和48h的Ramsay評分差異無統計學意義 （P＞0．05）。見表2。

表1 各組各時點MAP、HR、SpO2的變化

表2 各組術后各時點VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分 分

2．3 不良反應發生情況

A、C組頭暈、嗜睡發生率明顯低于B組（P＜0．05），各組均無呼吸抑制、異常出血發生（見表3）。

3 討 論

表3 各組術后不良反應出現情況 例 （%）

開胸手術創傷大，術后疼痛劇烈，嚴重影響了患者的恢復，良好的術后鎮痛可減輕心血管反應，調節免疫功能，減低血凝狀態，改善呼吸功能，增加通氣量，減少肺部并發癥［1］。以往的術后鎮痛藥物以嗎啡、芬太尼等阿片類藥物為主，鎮痛作用強，但惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應發生率高，甚至可發生過度鎮靜和呼吸抑制［2］，限制了術后鎮痛的實施。

布托啡諾是一種新型的完全人工合成的阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，對μ受體則具激動和拮抗雙重作用，其鎮痛效價約為嗎啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍［3］。由于布托啡諾對μ受體的部分拮抗作用，使其較少產生呼吸抑制作用，使用中無欣快感，基本不會產生藥物依賴，故常用于中至重度疼痛。Butelman等［4］研究表明布托啡諾可產生輕度鎮靜作用，且認為其通過作用于CNS的κ受體而產生鎮靜作用。葉飛等［5］研究也證實了布托啡諾劑量達到30μg／kg在鎮痛的同時鎮靜作用明顯。因而布托啡諾單獨用于開胸術后鎮痛并不理想。術后鎮痛的發展趨勢是阿片類、非甾體類抗炎藥、局麻藥等兩種或兩種以上不同類型藥物聯合應用的平衡鎮痛［6］。

氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥 （NSAIDs）中作用較強、不良反應較小的新型藥物，是一種非選擇性環氧化酶 （COX）抑制劑，通過外周和中樞抑制COX，減少前列腺素 （PG）的產生，減輕手術創傷的炎癥反應和組織水腫，有效地減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺，從而達到鎮痛目的，這可能是其主要抗傷害機制［7］。氟比洛芬酯以脂質微球為載體，可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，從而使藥物可以靶向聚集在手術切口及炎癥部位，更好地發揮鎮痛作用，因而氟比洛芬酯可更小劑量地應用，在無創傷的組織分布少，循環血藥濃度較低，對消化道、腎功能和血小板功能影響小，全身不良反應少，圍手術期使用安全［8-9］。但氟比洛芬酯存在 “封頂效應”，單獨使用往往不能充分緩解大手術早期的強烈疼痛。本研究也顯示單用氟比洛芬酯組鎮痛效果弱于聯合使用布托啡諾組和單用布托啡諾組。

NSAIDs現已廣泛用于術后多模式鎮痛，能夠增強阿片類藥物的鎮痛效果，減少單一用藥的副作用。本研究中氟比洛芬酯復合布托啡諾PCIA組明顯減少了單用布托啡諾組頭暈、嗜睡等不良反應的發生率。氟比洛芬酯復合布托啡諾組未觀察到過度鎮靜及嗜睡現象，這有利于胸科手術患者早期排痰與活動，減少肺部并發癥的風險。本研究各組術后惡心嘔吐的發生率較低，可能與合用5-羥色胺3型受體拮抗劑類鎮吐藥阿扎司瓊的使用有關。COX抑制劑理論上有抑制血小板的聚集功能而造成術后出血增加的可能，但陳蕾等［10］報道，氟比洛芬酯應用于術后PCIA并沒用增加凝血異常的發生，對血小板功能也無明顯的抑制，提示鎮痛劑量的氟比洛芬酯并不增加術后出血的危險性。本研究中也未見異常出血的發生，與之結果相一致。

終上所述，氟比洛芬酯復合布托啡諾用于開胸手術鎮痛，效果確切，不良反應少，有利于患者早期康復，可安全用于胸科手術患者。

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［10］陳蕾，吳蔚宇，張曉峰，等 ．氟比洛芬酯聯合芬太尼用于開胸術后靜脈鎮痛的研究 ［J］．臨床麻醉學雜志，2006，22（11）：836-838．