膽囊切除術后遲發性膽瘺原因及治療分析

山東省東明縣人民醫院（274500）海風森

膽瘺是膽道手術常見的并發癥之一。發生于膽囊切除72小時以后的膽瘺稱為遲發性膽瘺。近10年山東省東明縣人民醫院發生遲發性膽瘺11例，占全部32例膽道手術后膽瘺的34.3%，但因腹腔引流管多已拔出，膽瘺隱匿易被忽視，可能造成嚴重后果。現就本院發生遲發性膽瘺病例報告如下：

1 臨床資料

山東省東明縣人民醫院2000年6月～2010年8月共發生遲發性膽瘺11例，其中，男7例，女4例；年齡37～72歲，慢性膽囊炎合并結石3例，膽囊萎縮合并結石2例，急性膽囊炎合并結石3例，Mirizzi綜合征I型1例，膽囊癌2例均合并結石。其中4例行腹腔鏡膽囊切除（LC），5例開腹膽囊切除（OC），膽囊癌1例行OC，術后病理證實為腺癌；另1例術中冰凍切片提示膽囊腺癌，行膽囊切除、肝楔形切除、肝十二指腸韌帶淋巴清掃。本組10例肝下引流管放置時間48～72小時，1例因肝下引流液較多，尚未拔管，于第4天發現引流液由淡血性轉為膽汁。膽瘺發現時間4天～70天，平均15天，出現局限性或彌漫性腹膜炎10例，伴發熱；4例出現黃疸，6例出現膽管擴張。

2 診斷與方法

經腹部穿刺診斷9例，B超診斷5例，CT診斷3例，1例誤診為十二指腸球部潰瘍穿孔。膽瘺部位經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診斷4例，1例膽囊床細小膽管損傷，1例膽囊管破裂，1例右肝管損傷，1例膽總管損傷。經皮肝膽管造影（PTC）診斷2例，2例均為膽囊癌病例，1例膽囊管破裂，1例肝外膽管破裂。術中膽道造影3例，1例膽囊床細小膽管損傷，并經5號針頭穿刺膽總管，注入亞甲蘭，膽囊床局部染色；1 例殘留膽總管結石，鈦夾脫落；1例示膽總管下端占位，經膽道探查，膽總管壁隆起狹窄，活檢送病理，提示炎性包塊。還有1例術中證實膽囊管結扎線脫落。低流量瘺多為膽囊床細小膽管損傷，膽汁漏出量小，腹膜炎無或局限，病史長，合并感染時可出現彌漫性腹膜炎；高流量瘺多為較大膽管損傷或破裂，膽汁漏出量大，多合并彌漫性腹膜炎，伴高熱，病情發展迅速。1周內發生膽瘺多為醫源性損傷或膽囊管處理不當所致，超過1周多為膽管狹窄致繼發性膽管破裂或線結脫落而出現膽瘺。

3 治療與結果

行B超引導下穿刺置管引流2例，1例治愈，1例癥狀未能緩解，CT引導下穿刺置管1例，癥狀未能緩解，失敗病例開腹T管引流及肝下引流。尚未拔管病例ERCP發現右肝管損傷，行鼻膽管引流，13天后膽瘺愈合，15天后因黏連性腸梗阻再次手術而致腸瘺，經3個月綜合保守治療治愈。膽總管結石病例取石后行T管引流。腫瘤病例1例放置T管，另1例因腫瘤局部浸潤無法解剖膽管，穿刺置管，均行膽總管-空腸搭橋內引流術，膽總管下端炎性包塊病例行膽總管十二指腸吻合、T管引流術，終因膽汁性肝硬化肝功能失代償于2個月后死亡，手術病例均放肝下引流管。

4 討論

4.1 遲發性膽瘺發病較晚，又不能及時發現，常導致較為嚴重的后果，給患者造成再次手術的打擊，甚至病情無法逆轉，常見的有以下幾方面原因值得注意。

4.1.1 膽囊管瘺的幾種情況 Clot三角炎癥及纖維化、Mirrizi綜合征等情況，由于解剖不清，膽囊管本身結扎不可靠或僅結扎而未縫扎，待局部組織水腫消退，結扎線松脫而出現膽瘺。LC術時由于鈦夾夾閉不牢靠而脫落，在膽囊管較短時更容易出現。也可因鈦夾過緊，在夾閉處組織壞死而鈦夾脫落，在急性炎癥期這種情況更容易出現。膽囊管處理結束后又因局部沖洗、止血、辨認三管關系、探查膽總管等反復操作而致結扎線或鈦夾松動，這一點要引起注意。膽總管下端的狹窄，如殘留膽總管結石、十二指腸乳頭或Oddi氏括約肌的炎性狹窄、腫瘤浸潤等，可使膽汁引流不暢，膽管壓力增高而導致繼發性膽囊管破裂或線結、鈦夾脫落。

4.1.2 膽管瘺的幾種情況 電凝時間過長，離膽管太近，均可灼傷膽管，焦痂脫落或局部組織水腫壞死而發生膽瘺，這種情況多在3～7天發生。膽囊管過短，離斷膽囊管后，膽囊管回縮使鈦夾緊貼膽管而刺穿膽管。炎癥、纖維化及肝內膽囊等層次不清使膽囊床分離過深，損傷細小膽管、副肝管甚至右肝管，因出血反復電凝致組織水腫暫起到壓迫作用，72小時后水腫吸收而出現膽瘺。膽總管下端狹窄，膽管壓力增高，可致膽管破裂，尤其是肝外膽管。

遲發性膽瘺的診斷較為容易，腹穿抽出膽汁，伴有局限性或彌漫性腹膜炎診斷成立，但要和消化道穿孔鑒別，在病情允許情況下可作造影以明確診斷，但不能延誤病情[1]。

4.2 對遲發性膽瘺的防治，既要避免醫源性的損傷，又要重視可能引起或已存在的膽管狹窄的疾病的預防和治療[2]。對Clot三角因纖維化、炎癥以及膽囊管過短、膽管擴張等情況應縫扎膽囊管；或殘端上雙鈦夾，遠端鈦夾應較近端鈦夾稍緊，防止結扎或鈦夾脫落，但要避免鈦夾離膽管太近，寧可放棄膽囊側上鈦夾的努力。解剖Clot三角時，寧傷膽勿傷管，分離組織要薄，以看到電凝鉤為度，每次電凝時間不能超過3秒，同時要辨清三管結構，保留恰當的膽囊管長度（0.2cm～0.5cm），過短損傷或致膽管狹窄的可能性增大，過長則可能引起殘株膽囊炎甚至殘留結石，膽囊床剝離層次不清。

為防止損傷膽管，必要時行術中膽道造影，以判斷膽囊與膽管的關系，盡可能切除膽囊壁，有人主張為避免損傷膽管可行膽囊大部切除，筆者認為該法殘留膽囊壁具有分泌功能可能導致膽瘺，也有癌變的報道。膽囊床出血較多，反復電凝并不能達到止血效果，反而使創面加深，出血更多。LC時不得不中轉開腹，應先壓迫出血創面，使用明膠海綿或止血膠原蛋白，多可達到止血效果。

對Clot三角解剖困難及膽道惡性腫瘤病人，應作預期的膽瘺引流手術以保證手術后膽汁充分引流，依不同情況作內引流或外引流。為提高診斷水平，避免術后膽管殘留結石，積極對十二指腸降部潰瘍及慢性胰腺炎等進行治療，避免膽管狹窄。

一旦出現遲發性膽瘺應判斷膽瘺的性質，高流量瘺還是低流量瘺，以及膽瘺的部位。病情發展迅速的高流量瘺及合并感染的低流量瘺應果斷手術，病情相對穩定考慮為低流量瘺可能或發現較早的病倒可在CT或B超引導下穿刺置管，同時行內鏡下鼻膽管引流術（ENBD），膽管擴張的病人也可行經皮經肝膽管引流（PTCD）。要注意穿刺置管存在管徑較細引流不徹底，鼻膽管有時置管困難、脫落、引流不暢、患者痛苦時間長、繼發胰腺炎等問題。PTCD對合并有高位膽管梗阻的膽瘺病人引流效果好，ERCP對于合并梗阻或狹窄的高位肝門部膽瘺病人不適用。生長抑素抑制膽汁分泌，在保守治療膽瘺時其作用不容忽視。病情若無緩解，應及時手術治療[3]。手術的目的是保持膽管流通暢，腹腔引流徹底。膽囊管破裂因局部炎癥水腫，再次縫扎已不可靠，應同時行T管引流，若為膽管損傷，不能單純修補，應行T管引流，可起到堵瘺和引流的作用。黃疸及膽管擴張的病例，術前依不同情況行ERCP或PTCD，判斷狹窄性質及程度范圍，以利于手術方案的制訂。殘留結石及十二指腸乳頭或Oddi氏括約肌炎性狹窄者術前應行內鏡乳頭括約肌切開（EST），不必強求取出結石。膽瘺內引流術應以簡單為主，因存在炎癥水腫，膽管空腔吻合（Roux-en-Y）要比膽總管十二指腸吻合口瘺的可能性大，若同時放置支架管（T管），則吻合瘺的可能性降低。惡性腫瘤病人作搭橋內引流若全身情況差，不能耐受手術者，可行穿刺保守治療[4]。所有手術病人均應放置肝下引流管，由于局部炎癥水腫，腫瘤侵蝕，再瘺可能再發。

經內鏡膽道引流用于治療膽管梗阻及膽瘺已有報道，使病人避免了再次手術的創傷，但對于遲發性膽瘺腹腔積存的膽汁不能徹底引流，腹腔內膽汁化學損傷及感染較長時間存在，所引起的腹腔廣泛粘連，也是臨床不容忽視的問題。遲發性膽瘺病人多數病情危重，在這種情況下，不論采取何種方式，盡快徹底引流是控制病情的關鍵。