前言——重視介入治療在老年消化系統疾病中的應用

鄒曉平 曹俊

隨著我國國民經濟的發展，人民生活水平的不斷提高，老齡化人群隨之亦趨增多。對于醫務工作者而言，面臨的老年疾病也愈來愈多，面臨的挑戰也愈加巨大。由于老年人器官形態和功能均發生一定程度的改變，老年疾病具有癥狀輕微或不典型、同一臟器多重病理改變、罹患各種疾病及容易漏診誤診等特點，因此如何選擇合適合理的診治手段以提高老年患者生活水平顯得尤為重要。介入治療，無論是內鏡介入抑或放射介入都使消化系統疾病的診治水平上了一個新的臺階。然而，由于老年消化系統疾病的特殊性及介入治療的“雙刃劍”特點，應重視合理應用介入治療，做到有的放矢，優化組合，不可盲從效仿，使其真正成為解決老年疾病的“阿拉丁神燈”。

內鏡介入在老年消化道疾病中的應用包括內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)及相關技術、超聲內鏡下細針穿刺術(EUS－FNA)、EUS 引導下晚期腫瘤的射頻消融、放射性粒子植入術、EUS引導下腹腔神經節阻滯術、超聲內鏡下假性囊腫穿刺引流術、內鏡下硬化劑或套扎術、內鏡下止血治療(注射、熱凝、球囊壓迫等)、早癌及癌前病變的內鏡下黏膜切除術(endoscopic mocosal resection，EMR)和黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、巨大腫瘤的姑息術等。放射介入在老年消化道疾病中的應用主要有經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic venous shunt，TIPS)、經皮穿肝曲張血管栓塞術(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)、經皮經肝膽管引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)、肝動脈化療栓塞術(hepatic artery chemotherapy embolization，TACE)及經皮經肝穿刺置管引流治療肝膿腫等技術。隨著介入技術的發展，目前介入治療的適應證較前擴大，并發癥明顯降低，并開拓了許多外科原來不能手術的患者。如消化道早期腫瘤和癌前病變，既往只能依靠手術診治，目前已完全可在內鏡下診療，EMR或ESD既切除病變，又保證了器官的正常功能。晚期胰腺癌可以進行EUS引導下晚期腫瘤的射頻消融，放射性粒子的植入治療及EUS引導下腹腔神經節阻滯緩解疼痛。晚期肝門部膽管癌選擇ERCP及PTCD進行介入治療，達到退黃的目的以提高患者生活質量。心肺功能差的老年患者，消化道巨大梗阻性腫瘤選擇EMR或ESD方法行減瘤手術。近年來開展的精準TACE進行超選擇栓塞化療治療老年肝癌患者大大地降低了對正常肝細胞的損害，有效維持肝臟正常生理功能，更加精確地栓塞腫瘤滋養動脈以更好地殺傷腫瘤細胞，降低了異位栓塞的發生率。十二指腸乳頭腺瘤，可以行內鏡下EMR術，大大減少了并發癥和手術創傷等。

雖然介入治療屬于微創手術，但仍具有一定的手術風險和技術難度。因此，應嚴格掌握各種介入治療的適應證、禁忌證和相關并發癥。對于老年患者，操作難度和風險相對更大，特別是對于凝血功能較差、肝硬化、心肺功能較差及神志障礙等老年患者。操作之前詳細了解患者病史，即使看似微不足道的癥狀或體征，也絲毫不能放過，或許循此可管窺到整個疾病的發生、發展。同時對疾病影像、病理生理要有深入理解，全面評價患者的整體情況，不應盲目行事，否則事倍功半。如老年人上消化道出血，病死率極高，會給器官和功能退化的老年人帶來致命的打擊，如果治療前不進行充分地評估患者整體情況，盲目介入治療，可能會加速患者的病情惡化。因此只有充分評估，抓住時機，積極給予合適的介入治療才能使患者轉危為安。其次，由于老年疾病的特殊性，介入醫生應具有豐富的經驗和理論知識，這些是確保治療成功的關鍵。比如老年患者由于耐受性差，乳頭旁憩室及膽胰腫瘤比例高，使得ERCP操作難度大大增加，如果ERCP操作者經驗缺乏，極易產生并發癥，給老年患者雪上加霜。具有豐富的經驗和較高的技術水準能最大程度減少操作相關并發癥，而使老年患者獲得最大的收益，即事半功倍。鼓樓醫院近年來ERCP診治了179例老年患者，其中包括了1例103歲女性患者，ERCP總成功率為95.5%，并發癥發生率為6.7%，病死率為1.7%;國外報道老年人ERCP并發癥發生率為7%～11%，病死率為 4%［1］。而 ＞80歲患者膽總管探查手術的病死率達9%，＞90歲患者腹部手術的病死率高達 12% ～ 21%［2－3］。因此應加強介入醫生的規范化培訓，同時也應根據患者的病情優化組合治療方案，如ERCP聯合PTCD或小腸鏡治療Roux－Y術后黃疸患者，ERCP聯合EUS治療胰管結石或假性囊腫患者等。

鑒于老年人消化系統疾病的特殊性，介入治療對于不能耐受手術、失去手術機會或不愿進行創傷較大的手術治療的患者是一種較為安全、創傷少、恢復快、住院時間短和獲益較大的理想選擇診治手段。未來隨著醫學科學與介入技術的發展，規范化的介入治療必將使越來越多的老年消化疾病患者獲益。

［1］Fritz E，Kirchgatterer A，Hubner D，et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients［J］.Gasrtointest Endosc，2006，64(6):899－905.

［2］Hacker KA， Schultz CC，Helling TS，et al.Choledochotomy for calculous disease in the elderly［J］.Am J Surg，1990，160(6):610－613.

［3］Ross SO，Forsmark CE.Pancreatic and biliary disorders in the elderly［J］.Gastroenterol Clin North Am，2001，30(2):531－545.