超聲聲學(xué)造影診斷腎動靜脈瘺1例

劉 莉，秦民惠，李 莘，韋愛華（陜西省人民醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710068）

病例 男，47歲，以雙側(cè)腰痛伴發(fā)熱6小時之主訴入院，入院診斷：雙腎結(jié)石（多發(fā)）。入院后行左側(cè)及右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，兩次手術(shù)間隔10天，左側(cè)術(shù)后順利，右側(cè)術(shù)中出血較多，約400ml，術(shù)后第4天患者出現(xiàn)排尿困難，尿呈鮮紅色，查體右腎區(qū)叩擊痛（+），膀胱區(qū)隆起，深壓痛（+）；膀胱沖洗有血塊沖出，給予持續(xù)膀胱沖洗及對癥處理，并絕對臥床，尿液逐漸呈清亮，術(shù)后第10天，再次突然出現(xiàn)腹脹、排尿困難，尿呈鮮紅色，并伴大量血塊排出。急診行超聲檢查，左腎聲像圖未見明顯異常，右腎二維聲像示集合系統(tǒng)輕度分離；CDFI顯示右腎下極集合系統(tǒng)部位顯示一團(tuán)狀五彩鑲嵌血流信號，范圍約2.2cm×2.0cm，脈沖多普勒可錄得紊亂的動靜脈血流頻譜。彩超提示右腎內(nèi)動靜脈瘺，為進(jìn)一步明確診斷行腎臟超聲聲學(xué)造影。

采用美國西門子公司生產(chǎn)的Sequoia 512型超聲診斷儀，配有對比脈沖序列技術(shù)（CPS）；4C1－S型寬頻凸陣探頭，探頭頻率為2.0～4.5MHz，造影時機(jī)械指數(shù)（MI）0.16，采用聲諾維（SonoVue），每瓶含氟化硫（SF6）氣體59mg，白色凍干粉25mg。按使用說明配置成微泡混懸液備用。先用灰階超聲掃查，再啟用彩色多普勒功能，記錄并存貯圖像，在可疑病灶顯示清晰時轉(zhuǎn)換至CPS造影模式。用力震搖5s后抽取1.2ml，經(jīng)置入肘部淺靜脈的20G靜脈留置針推注，隨即推入5ml生理鹽水沖管。

超聲造影顯示：8s腎動脈主干及段動脈顯影；腎下極集合系統(tǒng)部位9s出現(xiàn)團(tuán)狀增強(qiáng)，12s局部呈高增強(qiáng)，25s局部呈增強(qiáng)達(dá)峰，29s局部略有消退并持續(xù)至140s逐漸廓清；12s腎皮質(zhì)區(qū)域完全增強(qiáng)，17s腎髓質(zhì)完全增強(qiáng)。超聲造影診斷：右腎下極動靜脈瘺。遂行腎動脈造影檢查及腎動脈栓塞治療，造影示右腎動脈下極遠(yuǎn)端破裂受壓，假性動脈瘤及動靜脈瘺形成，以NHCE-35-3-4鋼圈栓塞右腎腎動脈下極支，復(fù)查右腎動脈造影，右腎下極假性動脈瘤及靜脈早顯征消失，右腎動脈下極支遠(yuǎn)端閉塞。術(shù)后當(dāng)日血尿消失，栓塞后4日再次行腎臟超聲造影，原瘤樣動靜脈瘺始終呈無增強(qiáng)區(qū)，與栓塞后腎動脈造影結(jié)果一致。

討論 腎動靜脈瘺是一種較少見疾病，是腎動靜脈之間存在異常通道。常見臨床表現(xiàn)為反復(fù)血尿、膀胱血塊、填塞、腰痛等。分為先天性及繼發(fā)性，繼發(fā)性腎動靜脈瘺相對多見，包括外傷、腫瘤、炎癥、醫(yī)源性（腎穿、經(jīng)皮腎鏡等）以及特發(fā)性多種類型。常用的診斷方法包括彩超、IVU、CT、MRI、腎動脈造影。超聲造影作為一種先進(jìn)的超聲成像技術(shù)，被譽(yù)為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影，目前已被廣泛應(yīng)用于肝臟、婦科、泌尿系統(tǒng)、小器官等領(lǐng)域。但超聲造影在腎動靜脈瘺診斷中的應(yīng)用國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少。

腎動靜脈瘺臨床較少見，腎動脈造影尤其DSA被認(rèn)為是目前診斷腎動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，存在一定潛在風(fēng)險，患者不易接受。超聲造影被譽(yù)為無創(chuàng)微循環(huán)造影，目前超聲造影在腎臟疾病中的應(yīng)用逐漸成為研究熱點。國內(nèi)使用的超聲造影劑是注射用SF6，一種微泡懸浮制劑，氣泡平均直徑比紅細(xì)胞還小，能通過肺循環(huán)，無心臟及腎毒性損害，通過呼吸排出體外，15min體內(nèi)造影劑全部清除。經(jīng)肘靜脈注入造影劑后，腎門處腎動脈最早顯影，隨后是段動脈、葉間動脈、弓狀動脈及小葉間動脈[1]。10s左右腎皮質(zhì)增強(qiáng)，30～40s腎錐體增強(qiáng)與周圍實質(zhì)到達(dá)相同水平，之后腎靜脈顯影，約2min后，腎實質(zhì)增強(qiáng)明顯減退，可將腎臟超聲造影的增強(qiáng)時相分為動脈期或皮質(zhì)期 （10～40s），靜脈期或髓質(zhì)期（41～120s），以及延遲期（121～360s）[2]。超聲造影與腎動脈造影圖像具有很好的相關(guān)性，本例注入造影劑后8s腎動脈主干及段動脈顯影，9s其下極支遠(yuǎn)端呈團(tuán)狀增強(qiáng)，與腎動脈造影結(jié)果完全相符（圖1），栓塞后腎動脈造影圖像與術(shù)后超聲造影結(jié)果亦有很好的相關(guān)性（圖2）。

腎動靜脈瘺超聲造影特點：動靜脈瘺于皮質(zhì)顯影前顯影，病灶位于動脈走形區(qū)域，動靜脈瘺如呈瘤樣，瘤腔內(nèi)造影劑微泡、細(xì)密均勻分布，局部呈圓形或橢圓形，動靜脈瘺于皮質(zhì)期及髓質(zhì)期持續(xù)顯影。

彩色多普勒超聲可以顯示腎內(nèi)各級腎動、靜脈的走形，但受呼吸及腹壁振動的影響易產(chǎn)生非血流信號的彩色偽像，彩色的充盈程度與彩色標(biāo)尺的量程及壁濾波密切相關(guān)，可作為初篩的重要手段。DSA腎動脈造影常采用時間減影方式，在注入的造影劑進(jìn)入感興趣區(qū)之前將一幀或多幀影像作為掩模像存儲，并與按時間順序出現(xiàn)的造影像一一相減。使兩幀中相同的影像部分被消除，造影劑通過血管時形成的高密度部分被突出地顯示，形成清晰的血管樹狀結(jié)構(gòu)。超聲造影主要顯示來自造影劑的信號，組織的反射信號被濾除，可以顯示腎動脈主干、段動脈、葉間動脈的走形，并可以反映腎實質(zhì)的灌注情況，達(dá)到與腎動脈造影相近的效果，配合全程動態(tài)電影回放技術(shù)，能反復(fù)多次觀看分析圖像，使微小病變的發(fā)現(xiàn)成為可能。

筆者認(rèn)為超聲造影在腎動靜脈瘺應(yīng)用中應(yīng)注意：①首先應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行初步篩查，對可疑病例進(jìn)行超聲造影，以便減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②超聲二維圖像是診斷的基礎(chǔ)，保證圖像清晰，病變可疑區(qū)域不受肋骨遮擋及受呼吸影響，造影過程中應(yīng)用二維與造影對比顯像模式，防止人為因素造成造影失敗。③造影過程可應(yīng)用微血管成像技術(shù)，增強(qiáng)感興趣區(qū)血管顯像效果。

超聲造影操作簡便，無創(chuàng)、無放射性損傷，無肝腎損害，患者依從性好，其顯示血管不受呼吸或彩色混疊影響，是無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影，其顯像效果與腎動脈造影可相媲美，可提高腎動靜脈瘺的檢出率，為臨床治療提供更可靠的診斷依據(jù)，并可作為術(shù)后評價的有效手段，是一項有發(fā)展前途的新方法。

[1]杜聯(lián)芳.超聲造影新技術(shù)的臨床實踐[M].上海：上海科技教育出版社，2008.86-102.

[2]鄭榮琴.超聲造影新技術(shù)臨床應(yīng)用[M].廣州：廣東科技出版社，2008.294-312.