糖尿病社區綜合管理及家庭保健員參與的效果評價

楊 穎，崔學利，曹 碩，劉詠梅，王志鋒

糖尿病是一種復雜的慢性綜合性疾病，其發生發展與生活方式有著密切的關系［1］。根據國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federation，IDF)統計，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發700萬患者的速度猛漲。按目前速度增長的話，估計到2025年全球將有3.80億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發展中國家［2］。隨著社區衛生服務工作的進一步發展，慢性病管理工作的不斷深入，探索社區糖尿病管理的有效模式，規范糖尿病的管理，有效預防慢性并發癥的發生，是社區衛生服務的重要工作之一［3］。近些年美國的研究成果表明，社區居民通過融合到有利于養成健康生活方式的社會、政治和經濟體系中，通過調動社區方方面面的資源、需求和辦法，可以達到促進居民健康的目標［4］。在社區衛生服務中心建立“糖尿病俱樂部”的目的，是對糖尿病患者進行綜合管理。為了解“糖尿病俱樂部”這一管理模式在社區糖尿病管理中的效果，并且了解有家庭保健員參與對社區綜合管理是否存在優勢，本研究對在朝陽區三里屯社區衛生服務中心所進行的“糖尿病俱樂部”干預活動進行干預后6個月的效果評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2010年2—8月共招募160例40歲以上的2型糖尿病患者。其中106例為在三里屯社區衛生服務中心及下屬5個社區衛生服務站長期接受服務的2型糖尿病患者，參加“糖尿病俱樂部”，將其按照機械抽樣的方式隨機分為A1組和A2組。并對A2組的家庭，限一戶一人，選取家庭保健員。然后根據年齡、性別等因素相近的原則選擇對照組(B組)54例。A1、A2組進入“糖尿病俱樂部”，由“健康管理”團隊按照既定的干預措施進行干預;對A2組的家庭中的家庭保健員，按照北京市家庭保健員計劃進行培養。B組仍按照傳統的方法進行管理。排除標準:(1)沒有經過醫院明確診斷的患者;(2)不能長期接受三里屯社區衛生服務中心(服務站)服務的患者;(3)在轄區居住不足半年的流動人口糖尿病患者;(4)有嚴重的心腦血管并發癥者、嚴重腎功能不全 (血肌酐大于200μmol/L)以及糖尿病急癥患者。

1.2 研究方法

1.2.1 由三里屯社區衛生服務中心負責選拔具有中級以上專業技術職稱的全科醫生、高年資社區護士和分管健康教育的預防保健醫師組成“健康管理”團隊，由課題組人員及相關專家進行健康教練的培訓工作。統一認識和方法，規范干預方法及干預中的質量控制。

1.2.2 對于A1、A2組的糖尿病患者，按照《北京市糖尿病管理規范》的要求規范化管理，定期門診隨診且填寫隨診記錄到慢性病檔案中，并要求參加糖尿病俱樂部每月開展的健康促進活動。對A1、A2組患者，“健康管理”團隊要主動以電話形式跟蹤，敦促患者每月門診隨診并參加健康干預活動。B組仍按照傳統的方法進行管理，由患者自行到社區衛生服務中心、站就醫，不要求參加糖尿病俱樂部的干預活動。

1.3 數據收集方法 于基線 (0個月)和干預后 (6個月)分別采用物理、實驗室檢查和問卷調查收集效果數據。

1.3.1 一般情況 包括姓名、性別、年齡、學歷、年收入等。1.3.2 軀體健康監測 包括血壓、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等。

1.3.3 問卷調查 由慢性病管理專家設計，包括糖尿病知識掌握和生活質量自評，經預調查和修改后使用，問卷具有較好的信度和效度。

1.4 統計學方法 所有數據經復核檢查后在Epidata 3.0軟件下建立數據庫，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用方差分析和Kruskal－Wallis H檢驗，再進行LSD法兩兩比較;計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般特征 160例研究對象中有9例失訪，原因為1例死亡，2例因住院治療自動退出，2例長期在外地療養，4例搬遷。A1組49例，A2組50例，B組52例，三組性別、年齡、文化程度、人均月收入以及并發癥方面比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 干預前后三組患者軀體健康監測指標變化 僅從三組的本身變化看，干預6個月后，A1組患者的體質指數、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰圍、血肌酐的變化是正向的，與干預前比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);A2組患者的體質指數、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰圍、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐的變化是正向的，與干預前比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);B組患者的血肌酐的變化是正向的，三酰甘油的變化是負向的，與干預前比較，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

在干預措施實施前，A1組、A2組和B組的軀體健康監測指標間差異均無統計學意義 (P＞0.05);干預6個月后，A1和A2組的空腹血糖水平下降較B組更為明顯，而A2組的三酰甘油水平下降較B組更為明顯，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3、4)。

表2 干預前后三組患者軀體監測指標的比較 (x±s)Table 2 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表1 研究對象的一般特征Table 1 Comparison of the general characteristics of the study subjects

表3 干預前后三組患者軀體監測指標的比較Table 3 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表4 干預后有差異的三組間患者軀體監測指標的兩兩比較 (P值)Table 4 The pairwise comparison of physical monitoring indicators with difference among three groups patients after intervention

2.3 干預前后三組患者對糖尿病知識知曉率及患者健康行為改變情況 干預對糖尿病知識知曉率的影響，回答正確率=答對人數/總答題人數。干預對健康行為影響，回答正確以分值表示，行為越正確分值越高。本研究中的糖尿病知識主要是針對糖尿病的易患因素、并發癥以及預防及治療的方式方法。

在干預措施實施前，A1組、A2組和B組在對糖尿病知識知曉率及患者健康自我行為管理方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。干預6個月后，A1組和A2組患者的糖尿病知識知曉率均較干預前明顯提高，而B組只在糖尿病控制措施及預防并發癥的措施方面有明顯的提高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表5)。經過6個月的干預，A1組和A2組在糖尿病知識知曉率間并無明顯差異，但均較B組有明顯提高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表6;P＜0.0125，見表7)。

在健康行為中，經過6個月的干預，A2組患者能夠更加經常自我監測血糖，講究個人衛生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經常吃高纖維的飲食，減輕體質量，堅持每天做至少30 min的中等程度的身體鍛煉，嘗試減輕生活壓力，開始戒煙或勸阻周圍人吸煙，變化指標為8項;而A1組患者的改變為經常自我監測血糖，講究個人衛生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經常吃高纖維的飲食，嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙，變化指標為6項;B組患者的改變包括經常自我監測血糖，講究個人衛生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經常吃高纖維的飲食，變化指標為4項，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表8)。在講究個人衛生、每天檢查足部情況方面，A2組較其余兩組有明顯的提高;在有意識地減輕體質量、吃高纖維的飲食、嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙這四項A1、A2組患者較B組有明顯的改善，差異有統計學意義 (P＜0.05)，但A1、A2組間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表9、10)。

表5 干預前后三組患者糖尿病知識的比較 (%)Table 5 Comparison of diabetes knowledge among three groups patients before and after intervention

表6 干預前后三組患者間糖尿病知識的比較Table 6 Comparison of diabetes knowledge among the three groups patients before and after intervention

表7 干預后有差異的三組間患者糖尿病知識的兩兩比較Table7 Comparison of change of diabetes knowledge with difference among the three groups patients after intervention

表9 干預前后三組間患者健康行為改變的比較Table 9 Comparison of change of behavior among the three groups patients before and after intervention

表8 干預前后三組患者行為改變的比較Table 8 Comparison of change of behavior among three groups patients before and after the intervention

表10 干預后有差異的三組間患者行為改變的兩兩比較 (P值)Table 10 Comparison of change of behavior with difference among the three groups patients after intervention

3 討論

3.1 糖尿病患者大部分時間在醫院外自我監測和用藥，所以患者的自我管理意識尤為重要［5］。為了充分發揮社區百姓在慢性病防治中的主觀能動作用，增強社區居民慢性病防治意識，進一步提高北京市朝陽區社區衛生服務的工作效率及慢性病防治水平，北京市于2007年啟動了慢性病防治“家庭保健員計劃”項目。通過“家庭保健員”培養活動，培養了居民的健康意識，提升了居民的慢性病防治能力，對促進人人享有基本衛生保健起到了積極作用。

3.2 三里屯社區衛生服務中心是開展社區衛生服務較早的初級醫療機構，并于2006年成立了慢病俱樂部，重點對轄區內高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢性病患者進行健康干預。通過4年的積累，在社區慢性病規范化管理上已經取得了一定的效果。自2007年起，三里屯社區衛生服務中心又依據北京市“家庭保健員計劃”，連續三年對符合條件的社區慢性病患者家庭其他成員進行培訓，開展健康教育。同時三里屯社區衛生服務中心長期聘請同仁醫院內分泌糖尿病專家出診及參與全科醫師的帶教工作，并和多家三級綜合性醫院簽訂了對口支援協議，定期安排副高級及以上職稱的醫師進行授課。

3.3 知識 (knowledge)、態度 (attitude)及行為 (practice)(簡稱KAP)是患者自我監控的基礎。在三里屯社區以糖尿病為試點進行的“綜合管理”項目后發現，經過6個月“健康管理”團隊的綜合干預，患者的知、信、行已經開始發生了改變。參加綜合管理的兩個干預組，空腹血糖水平均明顯下降，同時糖尿病知識知曉率也較對照組明顯提高，而健康行為中有意識地減輕體質量、吃高纖維的飲食、嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙這四項較對照組有明顯的改善。且有家庭保健員參與的綜合管理組其三酰甘油水平下降較對照組更為明顯;同時健康行為中的每天檢查足部情況也優于其余兩組。而患者軀體指標前后自身對照時發現，參加綜合管理的兩個干預組，在三酰甘油這項雖未發生明顯改變，差異無統計學意義，但對照組這項卻是負向的改變，差異有統計學意義。

3.4 此項目實施的不足 患者在健康行為中的“按醫囑堅持服用降糖藥”這項，參與綜合管理的兩個干預組患者均較6個月前未有明顯改善。按醫囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環［6］。由于藥物依從性不強，其結果很可能引起患者血糖持續升高，或者頻發低血糖，以致產生嚴重的并發癥［7］。軀體監測項目中“糖化血紅蛋白”這項，參與綜合管理的兩個干預組比6個月前未有明顯下降，差異均無統計學意義，且無家庭保健員參與的綜合管理組還有小幅度的提高。糖化血紅蛋白這項指標是反映近2～3個月的平均血糖水平，也是診斷糖尿病的“金指標”。通過6個月的干預，參與糖尿病綜合管理的兩組在糖尿病和相關知識知曉率方面均比對照組有明顯提高，但尚未看出有家庭保健員參與的干預組在糖尿病知識掌握方面有優勢。

出現這些結果的原因可能是由于研究樣本量不夠大，觀察時間不夠長，或者是在對糖尿病患者進行綜合管理時，“健康管理”團隊的醫護人員應該更有針對性地對患者進行有計劃的管理。而糖尿病知識知曉率這方面，可能是由于現階段對于家庭保健員的培訓內容仍處于慢性病基礎知識培訓，而這一培訓內容又往往同對慢性病患者所進行的健康教育知識培訓內容相一致，所以通過6個月的干預尚未看出有家庭保健員參與的干預有明顯促進作用。今后應有針對性地嘗試加深對家庭保健員的培訓內容，使之能更好地發揮作用。

糖尿病患者進行干預的最終目的是降低患者并發癥和延緩病程進展，提高患者的生活質量［8］。這是一個緩慢的過程，需要長期甚至終身堅持，是個循序漸進的過程，有家庭保健員參與，通過家庭成員的共同干預，將會進一步提高患者的依從性，可以更有效地控制和解決糖尿病患者的健康問題，以便提高他們的生活質量。6個月的干預后，患者能否最終把知識、態度、行為改變轉化為自身的持續行動還有賴于長期的觀察，所以三里屯社區將會把這一社區綜合干預管理模式繼續下去，并進行進一步的追蹤評價。

1 張玲.社區高血壓糖尿病健康管理工作的體會 ［J］.中國全科醫學，2010，13(2):346.

2 項坤三，楊文英.中國2型糖尿病防治指南 (2007年版)［Z］.2007.

3 陳亞娟，張拓紅，李志新，等.“快樂生活俱樂部TM”在社區糖尿病管理中的效果評價［J］.中國全科醫學，2010，13(9):2823.

4 Anderson LM，Scrimshaw SC，Fullilove MT，et al.The Community Guide's model for linking the social environment to health［J］．Am J Prev Med，2003，24(3suppl):12－20.

5 尹香君，焦淑芳，虞瑞，等.北京市城區糖尿病人群知信行及其與慢性并發癥的關系 ［J］．中國慢性病預防與控制，2003，4(11):59－60.

6 吳剛，宋道平.社區糖尿病患者血糖控制與相關治療的關系 ［J］．社區衛生保健，2010，1(9):21－23.

7 溫日健，鄭家增，李春霞.老年2型糖尿病患者血糖控制不佳46例原因分析 ［J］．中國保健醫學雜志，2008，10(5):378－379.

8 周桂榮，周學林，張巖梅，等.北京市門頭溝區社區2型糖尿病干預效果評價 ［J］．實用心腦肺血管病雜志，2009，17(12):1035－1037.