慢性非腫瘤性疾病的營養評價和干預

徐仁應

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127)

隨著生活模式改變和老齡化社會的到來，慢性疾病，包括 2型糖尿病、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦卒中和腦出血等越來越常見。治療這些慢性疾病不僅消耗了大量的社會資源，也給現有的醫療保障體系造成了沉重的負擔。毫無疑問，營養與這些疾病的發生和預后息息相關。飲食不當和能量攝入過多所造成的肥胖是這些慢性疾病的共同危險因素，而這些慢性疾病的中后期又多伴有蛋白質-能量缺乏型營養不良(protein-energymalnutriton，PEM)。應用合理的營養支持手段對這些慢性疾病伴發的營養問題進行合理干預，可以提高患者生存率，改善生活質量[1]。

1 營養評價和診斷

1.1 評價指標

1.1.1 體重是最常用的評價指標。3個月內非自愿的體重減輕是評價營養狀況的有效指標。除此之外，個體體重還可以和理想體重進行比較。理想體重(kg)=身高(cm)-105或[身高(cm)-100]×0.9。

1.1.2 體質指數(bodymass index，BMI):計算公式為BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.1.3 內臟蛋白水平，常用的指標為血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白。白蛋白的半衰期為 18～20 d，長期蛋白質攝入不足或營養不良時血清白蛋白水平才有下降。前白蛋白(2～3 d)和轉鐵蛋白(8 d)的半衰期較短，短時期內蛋白質攝入不足即有明顯變化。內臟蛋白水平可受血容量、肝臟功能等指標的影響。

1.1.4 其他指標:包括上臂肌圍、三頭肌皮摺厚度、握力、直接肌肉刺激和機體組成成分測定等。評定時需要檢測人員經驗豐富，且多需專門設備，一般僅用于科研。

1.2 營養不良診斷 狹義的營養不良一般指蛋白質-能量缺乏型營養不良，主要表現為血清蛋白水平降低和體重減輕。廣義的營養不良除PEM外，還包括營養失衡，主要表現為營養素過多或缺乏，例如肥胖。

1.2.1 蛋白質-能量缺乏型營養不良 臨床常用的判定PEM的指標為BMI和血清白蛋白水平。中國人適宜的BMI范圍為18.5～23.9 kg/m2。EMI在17.0～18.4 kg/m2為輕度營養不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養不良，＜16.0 kg/m2為重度營養不良[2]。一般認為血清白蛋白 30～35 g/L為輕度營養不良，25～30 g/L為中度營養不良，＜25 g/L為重度營養不良[3]。

1.2.2 肥胖 肥胖診斷依據“中國肥胖問題工作組”提出的BMI≥24.0 kg/m2為中國成人超重的界限，BMI≥28.0 kg/m2為中國成人肥胖的界限;男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm為腹部肥胖的界限[4]。

2 營養干預和支持

2.1 對于慢性消耗性疾病，首先必須判明患者的疾病階段和營養狀態。伴有肥胖的早期慢性疾病患者，營養治療的目的是控制體重、均衡飲食、維持或改善器官功能、減少導致疾病惡化和并發癥發生的危險因素。伴肥胖的慢性疾病患者治療時間及總能量攝入應根據年齡、性別、體力活動(工作量)、肥胖程度并參照中國居民膳食營養素推薦量個體化制定。輕體力活動女性患者在治療階段每日總能量為1 200～1 500 kcal，男性患者為1 500～1 800 kcal。輕度肥胖患者，每月減輕體重0.5～1.0 kg，中重度患者以每周減輕體重0.5～1.0 kg為宜。通過改變不良飲食和生活習慣，適度控制總能量，配合適當運動，就能使體重基本保持或接近正常值范圍，從而減少疾病惡化和發生并發癥的可能。良好的生活方式包括:①3餐飲食須規律;3餐能量分配比為30%、40%、30%，碳水化合物、蛋白質、脂肪比例分別為50%～55%、15%～20%、20%～30%;②早餐須保證，晚餐須控制，避免或減少夜宵;③少吃油炸食物和飲料，多食綠葉蔬菜和水果，攝入充足水分;④少吃或不吃含糖飲料;保證奶及奶制品攝入，減少飽和脂肪酸攝入;餐速應慢。⑤合理補充多種維生素及微量元素制劑。中國成人膳食和營養指南可作為患者合理飲食的制定依據，見圖1。其中，第 1層:谷類薯類及雜豆250～400 g;水1 200mL。第 2層:蔬菜類300～500 g;水果類200～400 g。第3層:畜禽肉類50～75 g;魚蝦類 50～100 g;蛋類 25～50 g。第 4層:奶類及奶制品 300 g;大豆類及堅果 30～50 g。塔頂:油 25～30 g;鹽6 g。對于伴有PEM的中晚期慢性疾病患者，營養治療的目的是糾正和改善 PEM、維持器官功能、減少和延緩并發癥的發生。絕大多數慢性疾病患者都能耐受經口營養。正確的飲食指導和行為治療對糾正和改善PEM十分有效。

圖1 中國成人膳食金字塔(圖片來自中國營養學會網站:http://www.cnsoc.org/cn/)

2.2 糖尿病患者能量供給以維持或略低于理想體重為宜，同時參考患者對治療的反應而定。對肥胖糖尿病患者應根據理想體重計算總能量，一般取參考值下限;而對于體重低于理想體重的糖尿病患者，應根據實際體重計算總能量，一般取參考值上限，見表1[5]。對于需要額外補充腸內營養制劑的糖尿病患者，可選用糖尿病專用配方。相對于標準配方，糖尿病專用腸內配方能夠有效改善餐后血糖、降低糖基化血紅蛋白A1C、血漿TG、TC和LDL-C水平，因而可有效降低心血管疾病發生[6]。

表1 糖尿病患者能量需求與體型、勞動強度的關系

2.3 慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)的患者能量確定同樣應根據理想體重、活動量、腎功能不全程度給予個體化的方案。60歲以上老年患者應適當減少能量攝入。需要強調的是，總能量應包括從透析液中獲得的葡萄糖產生的能量。蛋白質推薦量應根據患者臨床分期。對于持續性微量蛋白尿期，適量限制飲食中的蛋白質，有助于腎功能恢復。蛋白質占總熱量的10%，以每天0.6～0.8 g?kg-1?d-1為宜，盡量選擇優質蛋白質。糖尿病腎病期早期，腎臟病變尚處于可逆階段，及早進行飲食治療至關重要。對于大量蛋白尿期(臨床腎病期)患者，蛋白質攝入應低于每天0.8 g/kg。由于該期丟失蛋白較多，應在低蛋白飲食(0.6～0.8 g?kg-1?d-1)基礎上，加上24 h尿液中丟失蛋白質量作為蛋白質總量。這樣既能減輕腎臟負擔，又可保持氮平衡。有明顯水腫和(或)伴高血壓時，應當限制鈉鹽攝入，以2～3 g/d為宜。尿量 ＜500 mL時更應嚴格限制鈉鹽攝入，同時嚴格限制水分攝入(＜1 000 mL/d)。而終末腎病期患者，飲食治療效果不甚理想，但通過合理飲食可減輕腎臟負擔，并配合臨床治療保證患者營養需要，應以低蛋白、低磷、低鉀、低鹽為飲食原則。非透析患者蛋白質推薦量按腎功能損傷程度而異，見表2。維持性透析治療時，因蛋白質額外丟失和透析去除蛋白代謝產物，故不必嚴格限制。血液透析時，蛋白質攝入量1.0～1.2 g?kg-1?d-1，腹膜透析者蛋白質需要量可能更高(1.2～1.4 g?kg-1?d-1)[7]。麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質抽提分離去掉，以減少飲食中低生物效價的植物蛋白質的攝入量。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來源，在不降低膳食質量的同時，可以確保患者優質蛋白的攝入。堅持長期使用麥淀粉飲食，可以有效改善患者腎功能狀態，解決PEM[8]。胡蘿卜、山芋、土豆等均可作為麥淀粉的替代品。選擇優質蛋白來源也是慢性腎臟疾病患者必須遵守的飲食原則之一。總體來說，植物來源地蛋白質生物效價較低，因而其在體內產生的代謝廢物較多，加重了腎臟負擔。而動物來源地蛋白質其構成與人體相似，因而生物利用度較高，對腎功能的影響也較小。中國人優質蛋白的主要來源為奶及奶制品、雞蛋、瘦肉、魚和蝦，烹調方式也多以白煮和清蒸為好。對于不能耐受經口飲食或鼻飼營養的維持性透析患者，另一種常用的營養支持方式為透析間腸外營養支持(intradialytic parenteral nutrition，IDPN)。IDPN指在透析期間通過靜脈補充糖、氨基酸和脂肪等人體必需營養素。IDPN優點是利用透析所用的動靜脈瘺進行營養液輸注，不需額外建立靜脈通路;但由于透析時間短(一般為4～5 h)、每次所輸入的營養素量有限，因而其對營養狀況的長期影響尚需進一步研究[9]。

表2 非透析患者蛋白質推薦量

3 小結

慢性非腫瘤性疾病由于多伴有器官功能的損傷，晚期營養干預效果較差。早期對該類患者進行正確的營養評價，從而制定合理的個體化方案，可以明顯提高患者生存質量。

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