無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折療效分析

王日光,韓 超,王立衛,張亞華

(佳木斯大學附屬第一醫院骨二科,黑龍江 佳木斯 154003)

外傷導致的脊髓損傷正在逐漸增加,尤以胸腰段最多[1],目前對無神經損傷的爆裂骨折的手術指證意見尚無統一標準[2]。當無神經癥狀型胸腰椎爆裂型骨折的椎體高度壓縮＞50%、Cobb角＞ 25°,或椎管受壓超過 40%時需手術治療。對于無神經損傷的胸腰椎骨折,若椎管狹窄小于 50%,無需打開椎管,間接復位即可達到對椎管減壓的目的。故符合一定標準的胸腰椎骨折逐漸趨于只對其間接復位。但又有資料表明對椎管內骨塊移位程度與脊髓損傷是否相關、相關程度如何存在爭議[3～7]。選擇 2008— 01～ 2011— 07在我院治療的胸腰椎爆裂骨折患者87例,保守治療 35例 ,直接減壓 29例,間接減壓23例,現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

本組獲得隨訪患者共計80例 ,男45例、女35例,年齡15～70歲。保守治療組 32例、手術治療48例:直接減壓組 26例、間接減壓組22例。致傷原因:交通事故致傷43例,高處墜落29例 ,重物砸傷 8例。損傷部位:T11 13例、 T12 27例、L1 32例、L2 8例。骨折類型:A3型 43例 ,B1型 37例。所有的患者治療前均行 X線和 CT影像學檢查。CT顯示所有患者均有不同程度的椎管內骨塊占位,椎管內矢狀徑占位度15%～55%。選擇標準:①患者無神經癥狀。②根據 Magerl[8]AO分型符合A3型和 B1型骨折類型。

1.2 治療方法

①保守治療:由于經濟水平的限制,一部分患者由于無神經癥狀表現而選擇保守治療,醫囑腰部墊高行床上腰椎持續牽引,并行腰椎支具制動,6～ 8周復查正側位 X線片 ,視情況可配戴支具下地活動。期間配合理療,止痛接骨對癥治療。②手術治療:兩組都采用氣管插管+靜脈復合全身麻醉。取屈髖屈膝俯臥位,腹部懸空至少一拳距離,后正中入路,顯露傷椎及相鄰上下棘突、椎板小關節突和橫突基底部。

A組:患者于傷椎上下各一個椎體節段采用 Weinstein[8]法定位椎弓根進針點,用 T刑開路錐開口致1cm深度,再用鈍頭帶刻度的椎弓根打孔器錐出椎弓根釘道,深度為至少進入椎體 2/3距離,但不能透出對側皮質。進針角度必須保持矢狀面角 (SSA角)0°(即與椎體終板平行 )及橫切面角 (TSA角 )5～ 15°,用椎弓根探子探查釘道周圍是否為骨組織,經 C型臂 X線機證實所固定位置正確。然后攻絲、依次旋入大小合適的“U”型椎弓根螺釘,用配套預彎器將鈦棒預彎,使其符合正常的脊柱生理曲度,分別植入椎弓根“U”型槽中,貼緊椎板嵌入蓋帽,安裝中空防旋轉套筒固定螺釘和鈦棒,先用改錐擰緊一端螺釘上的蓋帽,然后用撐開器沿鈦棒縱向撐開,C型臂 X線機下根據胸腰段弧度及復位情況酌情調整,使壓縮椎體間隙恢復正常高度。椎體后緣無間斷且無后凸畸形,再擰緊另一端蓋帽。同樣方法撐開固定另一側椎弓根。安放橫聯結構。如病情需要可行椎板或橫突間植骨置引流管,逐層縫合。

B組:撐開復位內固定后切除嵴間韌帶及棘突,椎板半切或全切。顯露硬膜囊及神經根,用神經剝離子拉開硬膜囊及神經根,用“L”型推頂器推頂或敲擊侵入椎管的骨塊。處理關節突及橫突,取自身髂骨行椎板或橫突間植骨。置引流管,逐層縫合。

1.3 評價方法

比較保守治療和手術治療受傷時和隨訪一年的 V AS(視覺模擬評分法 )評分差距及手術治療組的 V AS評分;比較兩種手術方法在術中的手術時間、出血量、術前術后的椎體前后緣差距、Cobb角的變化。

1.4 統計學處理

用數據使用 SPSS13.0統計學軟件處理。計量指標以(±s)表示。間接減壓與直接減壓兩組間椎體前緣、后緣高度百分比、VAS評分及 Cobb角的比較及兩組術前、術后各項指標的比較均用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保守治療組和手術治療組對比

術后一年 V AS評分平均為1.37明顯大于手術治療組的0.85,差異有統計學意義 (P＜0.05)。而手術組中間接減壓和直接減壓的 V AS評分術后隨訪分別為0.86和0.85,差異無統計學意義。

表1 V AS(視覺模擬評分法)評分 (±s)

表1 V AS(視覺模擬評分法)評分 (±s)

組別 n 術前 術后1年保守治療 32 5.75± 0.43 1.37±0.14手術治療 48 5.89± 0.39 0.85±0.11

2.2 手術組對比

手術時間:A組平均 181min、B組平均123min。術中出血量:A組平均 752mL、B組平均 400mL,兩組數值比較差異有統計學意義 (P＜0.05),A組手術時間和術中出血量明顯大于 B組。手術組 V AS評分、手術前傷椎高度和術后一年傷椎恢復度、Cobb角均無明顯差異無統計學意義。保守治療組2例疼痛難受行后期手術治療,1例因活動不當出現神經癥狀。手術組無釘棒螺釘斷裂,1例出現頑固性腰疼于術后9個月行內固定物取出術,術后癥狀好轉,無出現神經癥狀加重表現。

表2 兩組手術前后對比 (±s)

表2 兩組手術前后對比 (±s)

組別 n 術前椎體前后緣%術后椎體前后緣%Cobb角VAS評分前緣 后緣 前緣 后緣 術前 術后 術前 術后直接減壓 26 54.5± 2.8 89.6± 4.3 93.5± 4.4 97.3± 4.3 23.0± 3.8 3.9± 1.1 5.88± 0.41 0.84± 0.11間接減壓 22 54.5± 2.6 89.7± 4.1 92.7± 4.3 96.8± 4.0 22.8± 3.1 3.5± 1.0 5.91± 0.37 0.86± 0.10

表3 兩組手術時間及術中出血量對比 (±s)

表3 兩組手術時間及術中出血量對比 (±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL)直接減壓 29 181.7±17.8 752.1±42.6間接減壓 23 123.5±13.6 400.3±27.8

3 討論

3.1 關于無神經損傷的胸腰段爆裂骨折的手術治療

現階段,對于無神經損傷的胸腰段爆裂骨折患者是否需要手術治療存在很多分歧 ,目前尚無統一標準。Wood等[9]和Yi等[10]對這類骨折的保守治療和手術治療作了比較性研究,結果顯示兩者的整體臨床效果無顯著性差異,而以往多采用非手術治療。在本實驗中保守治療組發現有一例神經癥狀加重的患者,可能屬于個例,無統計學意義。但根據一些報導也有發現胸腰椎爆裂骨折保守治療后期有神經癥狀進行性加重的情況出現,此情況不能不引起注意。另外,保守治療對于后期的創傷性關節炎和腰椎后凸畸形引起的進行性腰椎病變更是不可避免的。

3.2 國產 RSS-Ⅲ型脊柱內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折

國產 RSS-Ⅲ型脊柱內固定系統為現階段國內較為常用的脊柱后路內固定器械,AF等內固定器械雖然能很好的解除椎體前緣的壓縮程度,但是它對于像一些爆裂骨折同時有脊柱后緣壓縮情況下復位時常不理想。然而 RSS-Ⅲ系統能更有效的從三維角度糾正脊柱骨折畸形,手術過程中可以用預彎器彎曲釘棒使其符合脊柱的正常生理弧度在撐開器的幫助下縱向同時牽開椎體前后緣使其復位更完全,同時還有橫聯防止內固定后期強度下降而發生側方扭轉。另一方面,RSS-Ⅲ型脊柱內固定系統能很好的治療腰椎滑脫,特殊加長 U型槽的螺釘可另外安裝復位滑脫的推頂器械,操作簡單方便,能更有效的處理同時伴有腰椎滑脫的不同類型的胸腰椎骨折。比起一些國外內固定器械來更為實惠還在一定程度上積極促進國內醫療器械的發展。

3.3 直接減壓和間接減壓的比較

直接減壓要求去除脊柱后柱的棘突棘間韌帶椎板黃韌帶等大部分后柱結構,根據 Denis[11]三柱理論脊柱后柱結構占脊柱承重的20%左右,如果受到破壞會改變脊柱的力學結構,使脊柱后部重量轉移到釘棒系統容易造成釘棒系統的疲勞性斷裂。本實驗中在近期的治療效果上術后傷椎恢復度和Cobb角沒有發現明顯的統計學差異;但在治療中的術中出血量,手術時間,及后期的術后并發癥有統計學差異。有關研究說椎管內骨塊隨時間延長可自溶性吸收和椎管狹窄有自發重塑現象,由于術后隨訪難度較大未行統計。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實用骨科學 [M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2008,582

[2]唐天駟,楊慧林主編.脊柱外科手術圖譜 [M].北京:人民軍醫出版社,2008,122

[3]Riggins RS,Kraus JF.The risk of neurological damage with factures of the vertebrae[J].J Trauma,1977,17:126-128

[4]Willen J,Lindahls,Irstram L,et al.The natural history of burstfractures at the thoracolumbar junction[J].J Spinal Dis,1990,3:39-46

[5]McAfee P,Bohlman H,Yuan H.Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with in complate neurological deficitusing a retroperitoneal approach[J].J Bone Joint Surg,1985,67(A):89-104

[6]Bradford DS,McBride GG.Surgical management of spine fracture with incomplete nearologic deficits[J].CORR,1987,218:201-216

[7]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensiv e classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3

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[10]Yi L,Jingping B,Gele J,et al.Operative v ersus non-operativ e treat- ment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):50-79

[11]Denis F.The three- column spine and its significance in the classifica- tion of acute thoracolumbar spine injuries[J].Spine(Phila Pa 1976),1983,8(8):817-831