真菌性鼻竇炎導致的鼻中隔穿孔 1例

李 娟,夏 軍,魏曉麗,詹俊杰

(佳木斯大學附屬第一醫院耳鼻喉科,黑龍江 佳木斯 154003)

真菌性鼻竇炎是由真菌感染引起的鼻竇疾病,從病理學角度分為兩大類型:非侵襲型真菌性鼻竇炎和侵襲型真菌性鼻竇炎。侵襲型真菌性鼻竇炎的特征是真菌感染不僅位于鼻竇腔,同時侵犯鼻竇粘膜和骨壁,并向鼻竇外周圍結構和組織發展。我院于 2011年 09月 19日收治真菌性鼻竇炎導致的鼻中隔穿孔 1例,現報道如下。

1 臨床資料

患者,男,65歲。右鼻塞伴頭痛 20d,癥狀逐漸加重,藥物治療無效(具體藥物不詳),遂入院?；颊咂剿亟】?無結核等傳染病史、無煙酒等不良嗜好,無家族性遺傳病及傳染病史。入院查體:雙耳廓無畸形 ,雙耳道通暢 ,雙耳鼓膜正常,外鼻無畸形,鼻腔黏膜充血,右中鼻道黏膜隆起、腫脹,右中鼻甲腫大,堵塞總鼻道。左鼻腔鼻中隔中上部向外隆起,黏膜表面尚光滑,咽喉黏膜光滑。CT示:右鼻腔不通暢,右側中鼻道內見不規則型密度增高影,邊界不清,其內可見氣體密度影及條形高密度影,相鄰鼻中隔軟骨消失,病灶突入左側中鼻道。右側額竇、上頜竇、蝶竇、篩竇內見密度增高影,右側上頜竇口擴大,竇周骨質無破壞。臨床初步診斷:(1)右鼻腔腫物(2)右鼻竇炎。

患者入院后常規術前檢查,抗炎治療,第四天強化局麻下行經鼻內鏡鼻竇手術。術中內窺鏡見鼻中隔中后 1/3交接處穿孔,大量灰白色泥石樣、干酪樣物漏入左鼻腔后方,給予吸出,左側中鼻甲后方息肉樣組織用吸切器切除。右側中鼻甲大泡狀,內有褐色干酪樣物質。右側篩竇見大量褐色干酪樣物質,給予清潔沖洗,內窺鏡下開放右側上頜竇竇口,吸出右上頜竇內干酪樣物質,開放右側篩竇、額竇、蝶竇 ,生理鹽水沖洗。術中取出部分鼻竇黏膜做組織病理切片,竇黏膜見真菌孢子,黏膜層、黏膜下可見數個真菌菌絲侵入。術后診斷為:右側真菌性鼻竇炎。雙鼻腔塞凡士林紗條,止血海綿各一根,術后常規靜點抗炎藥、止血藥,48H后撤出鼻腔填塞物,每日鼻腔換藥及鼻腔氟康唑注射液沖洗一次,共 2周。隨訪 6周鼻竇竇口開放良好,鼻腔黏膜正常,術腔未見異常分泌物。

2 討論

真菌是一種條件致病菌,通常情況下不易致病,一般發生于有免疫缺陷患者,多是單側鼻竇受累,好發于上頜竇。鼻竇由于位置深,竇口隱藏,病變不易發現。臨床表現類似慢性鼻竇炎,致病的原因有生活環境潮濕,個人衛生狀況不良等環境因素;鼻腔疾病引起的鼻堵塞,使鼻腔、鼻竇空氣交換不暢;長期使用抗生素、激素使機體抵抗力下降等可誘發真菌的大量生長并導致病變。真菌性鼻竇炎最主要的病因還應在局部,患者常伴有不同程度、不同位置的病理改變或解剖異常,影響鼻竇開口,致鼻竇口通氣、排泄受阻,如慢性炎癥的刺激,上鼻腔潮濕或溫暖的環境,形成了適宜真菌生長的環境。該病早期癥狀多見少量膿涕,輕度鼻塞,少量單側涕中帶血、黏稠的鼻后溢液,或自覺鼻內有臭味,患者伴有頭部隱痛,面頰部腫脹等癥狀。前鼻鏡或鼻內鏡下檢查可見鼻黏膜腫脹,鼻腔內有灰褐色痂塊或污濁壞死組織,上頜竇穿刺有塊狀干酪樣物或少量膿性分泌物。真菌性鼻竇炎的典型 CT表現是受累竇腔密度增高,腔內可見線樣鈣化、團塊狀影或氣泡影;竇壁骨質常表現為吸收或破壞[1]。高密度鈣化影是磷酸鈣沉積在壞死的霉菌絲所致,這是與細菌性鼻竇炎的鑒別點,也是真菌性鼻竇炎的主要的影像學特點[2]。但是最后確診必須作霉菌培養或局部組織病理檢查,局部組織病理檢查可找到霉菌絲排列成放射狀或有特異性炎性肉芽腫,有時肉芽腫可見微膿腫和壞死。真菌性鼻竇炎的治療以手術為主,術中應矯正鼻中隔偏曲,解除竇口受阻情況,切除肥大或畸形的部分中鼻甲,或將其外移,以利竇口的暴露和引流。鼻內鏡下手術可以徹底清除病變組織,使鼻竇建立足夠的通氣及長期引流通道,徹底改變真菌賴以生存的微環境[3,4]。其他的學者也有認為術后應常規應用抗真菌藥物,療程應大于 4周[5]。非侵襲型真菌性鼻竇炎在臨床上多見,但侵襲型真菌性鼻竇炎導致的鼻中隔穿孔在臨床上少有報道。

[1] 季念英,王建波,錢欣梅,等.鼻內鏡手術治療慢性侵襲型真菌性鼻竇炎 8例分析 [J].濟寧醫學院學報,2000,28(1):252

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[3] 劉銘,劉華超.鼻及鼻竇的霉菌性疾病 [J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2000,7(4):252

[4] Klossel JM,Serrano E,Peloquin L,et al.Functional endoscopic sinussurgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112

[5] Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungal rhinisinusitis[J].Oto-laryngol Clinics of North America,2000,2:375