痰濁閉阻型胸痹與高脂血癥糖尿病的關(guān)系研究

馬 寧 武警新疆邊防總隊醫(yī)院(烏魯木齊 830000)

筆者應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)的調(diào)查方法和統(tǒng)計學(xué)的分析方法,對臨床實踐中胸痹患者的情況進行了初步分析,以期獲得對痰濁閉阻型胸痹與常見西醫(yī)學(xué)合并癥關(guān)系的更清晰認(rèn)識。

臨床資料 隨機抽取 2006年 1月至 2009年 12月間新疆醫(yī)科大學(xué)四附院第一診斷為胸痹(冠心病)的住院病歷 2220份,均經(jīng)臨床、實驗室檢查、心電圖和(或)冠狀動脈造影確診。根據(jù)痰濁閉阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)分為痰濁閉阻證組 1415例,其中男 992例,女 423例,年齡 64.87± 9.70歲;非痰濁閉阻證組 805例,其中男557例,女 248例,年齡 63.29±10.42歲。兩組病人一般資料比較,無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。

胸痹辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會心病專業(yè)委員會制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)及高等醫(yī)藥院校《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查方法 參照胸痹辨證標(biāo)準(zhǔn)、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床流行病學(xué)調(diào)查要求,制定《胸痹(冠心病)調(diào)查表》。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進行一般情況、既往史、家族史、發(fā)病誘因、合并癥及臨床癥狀的信息采集,并錄入“胸痹(冠心病)調(diào)查 Excel數(shù)據(jù)表”進行統(tǒng)計分析。

統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用 SPSS15.0 for Windows軟件統(tǒng)計分析,測定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計量資料兩組間比較,數(shù)據(jù)符合正態(tài)性、方差齊性時用 t檢驗,符合正態(tài)性、方差不齊時用 t′檢驗;痰濁閉阻型胸痹危險因素篩選,采用非條件Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

分析結(jié)果 混合型高脂血癥 OR=3.04、高甘油三酯血癥 OR=2.41、糖尿病 OR=2.22,P均 ＜0.05。各因素賦值情況詳見表 1,Logistic回歸分析結(jié)果詳見表2。

表1 痰濁閉阻證的危險因素賦值表

表2 非條件 Logistic回歸多因素分析結(jié)果

討 論 Logistic回歸在胸痹危險因素篩選中的應(yīng)用 為進一步加強對痰濁閉阻型胸痹危險因素的認(rèn)識,本課題針對所調(diào)查病例中反映出的相關(guān)西醫(yī)學(xué)合并癥等進行了非條件 Logistic回歸分析。Logistic回歸分析特別適用于自變量不能滿足正態(tài)分布,因變量為多分類的資料,廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)篩選疾病危險因素的研究。根據(jù)實際問題需要可選用配對資料的條件概率 Logistic回歸模型或成組資料的非條件概率Logistic回歸模型[1],本研究是在“胸痹痰濁閉阻證組”與“胸痹非痰濁閉阻證組”間進行比較故選用后者。

根據(jù)表 1、表 2分析結(jié)果可以認(rèn)為混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病為痰濁閉阻型胸痹的相關(guān)危險因素。提示這些合并癥與痰濁閉阻證的關(guān)系較非痰濁閉阻證更為密切,都是增加痰濁閉阻證患病優(yōu)勢的危險因素,這一統(tǒng)計結(jié)果與大量臨床醫(yī)師經(jīng)驗一致。須要說明,諸如高血壓病、高膽固醇血癥等經(jīng)典危險因素并未能入選回歸模型,分析其原因,在“胸痹痰濁閉阻證組”與“胸痹非痰濁閉阻證組”間進行比較的前提下,它們會被均衡性所掩蓋,即是說:高血壓病等是胸痹的危險因素,但未必是引起痰濁閉阻證的相對危險因素。當(dāng)然,具體考證還有待于在設(shè)立正常對照組的情況下進一步探討。

痰濁閉阻型胸痹與高脂血癥的關(guān)系 高脂血癥患者主要是混合型高脂血癥。而在本研究中可以明確的看到(詳見表 2),這兩者均是與痰濁閉阻型胸痹密切相關(guān)的危險因素,且此兩類高脂血癥患者對于痰濁閉阻證的易感性較之非痰濁閉阻證更高。因此有理由認(rèn)為,混合型高脂血癥,高 TG血癥是引起痰濁閉阻型胸痹的獨立及主要的原因之一。所以,積極調(diào)節(jié)冠心病患者的血脂也將是治療痰濁閉阻證及預(yù)防冠心病事件的重要途徑。Ford等調(diào)查美國從 1980年到 2000年冠心病死亡率下降的原因,發(fā)現(xiàn)除了 47%是因為各種醫(yī)療手段之外,降低血脂占了 24%[2]。

冠心病形成 90%左右為冠狀動脈粥樣硬化。而促進動脈粥樣硬化最重要的因素是高脂血癥。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),血脂輕度增高者,患冠心病的危險性比正常人大 2倍;中度增高者,患冠心病危險性比正常人大 2～ 4倍;嚴(yán)重增高者,患冠心病危險性比正常人大 4～ 8倍[3]。高脂血癥不但能引起血流變學(xué)和微循環(huán)改變,而且是動脈粥樣硬化易患因素的病理基礎(chǔ)。由于代謝障礙而脂質(zhì)不斷緩慢沉積在血管壁,使血管內(nèi)壁粗糙,管腔狹窄硬化而導(dǎo)致冠心病[4]。

中醫(yī)學(xué)沒有“血脂”的名稱,或“高脂血癥”、“脂代謝異常”的病名,但有其相關(guān)論述。《靈樞?血絡(luò)論》說:“血氣俱盛而陰氣多者,其血滑,刺之則射,陽氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射”。其中“其血黑以濁”形象地說明了氣血津液代謝失調(diào),以致痰瘀交結(jié)于血脈中的狀況,與現(xiàn)代高脂血癥、高粘血癥的概念非常相近。又如《素問?通評虛實論》:“凡治消疽,仆擊,偏枯瘓厥,氣滿發(fā)逆,甘肥貴人,則膏梁之疾也”認(rèn)為諸多疾病的發(fā)生均與膏脂密切相關(guān)。根據(jù)對高脂血癥相關(guān)病因病機、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等的論述,現(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病存在于中醫(yī)“眩暈”、“中風(fēng)”、“心悸”、“胸痹”等病證之中。

痰濁閉阻型胸痹與糖尿病的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,糖尿病(消渴)不僅是目前公認(rèn)的冠心病的主要危險因素之一[5],而且更是產(chǎn)生痰濁閉阻證的重要相關(guān)因素,糖尿病患者對痰濁閉阻型胸痹較非痰濁閉阻型胸痹更易感。由于消渴初起多以陰虛為本、燥熱為標(biāo),陰虛燥熱,煎熬津液,可使血液黏滯,消渴病日久則陰傷及氣,氣虛則行血無力,血行不暢,則津液代謝障礙,穢濁與痰濕相搏結(jié),稽留脈道,引起心脈不通,最終導(dǎo)致痰濁閉阻型胸痹的發(fā)生。因此,提高對糖尿病的認(rèn)識,尤其是加強對易感人群的早期防治,對降低糖尿病患者痰濁閉阻型胸痹的發(fā)病率有著重要的臨床意義。

資料顯示,糖尿病患者具有顯著的心血管病好發(fā)傾向,DM并發(fā) CHD的病死率比普通人群至少高 3～ 4倍[6]。WHO的研究發(fā)現(xiàn):在 DM患者的死因中,CHD占 75%。CHD已成為 DM患者的首位致死原因,且DM患者 CHD的發(fā)病率是非 DM普通人群發(fā)病率的2～ 3倍。在美國膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療第三次報告(AT P3)中 DM被列為 CHD的“等危癥”[7]。伴有糖尿病及糖調(diào)節(jié)異常的冠心病患者發(fā)生心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等心血管事件更為常見。病變機制是由于體內(nèi)血糖水平高,相繼引起蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)的紊亂。動脈內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)及低密度脂蛋白的糖化,加速脂質(zhì)在內(nèi)皮沉積,促進冠狀動脈硬化和狹窄[8]。冠心病的主要病變部位在于冠狀動脈,而糖尿病的主要病變在于心肌和微血管,二者并存時上述病變將更加廣泛和嚴(yán)重[9]。

中醫(yī)古籍雖無糖尿病性冠心病之名,但有相關(guān)記載。《靈樞?本臟》:“心脆則善病消癉熱中”。《靈樞?邪氣臟腑病形》:“心脈微小為消癉”。張仲景在《傷寒論》中也有“消渴,氣上撞心,心中痛熱”的記載。巢元方在《諸病源候論》載有“消渴重,心中痛”,認(rèn)為心中痛是消渴病重癥的表現(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)家認(rèn)為糖尿病性冠心病為復(fù)合病證,病機復(fù)雜,各種病癥常交錯共存。氣陰兩虛,痰濁瘀血內(nèi)阻,心脈不通是其主要病機。

綜上可見,西醫(yī)學(xué)合并癥混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病與痰濁閉阻型胸痹的產(chǎn)生關(guān)系甚為密切,是其重要的危險因素,這正與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“食氣入胃,濁氣歸心”的認(rèn)識完全一致。

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