疑似卵巢腫瘤的盆腹腔結核臨床分析

張孝艷，喬玉環，趙曉麗

近年來，我國結核病的發病率呈現上升趨勢［1］。盆腹腔結核常繼發于身體其他部位結核如肺結核等，近年來盆腹腔器結核的發病率亦有升高趨勢。盆腹腔結核主要包括腸道、肝脾和女性生殖道、大網膜和腹膜臟層結核。盆腹腔結核臨床表現多樣、起病隱匿、診斷缺乏特異性、容易誤診及漏診，且對于婦科病患者，多表現為盆腔包塊及合并不孕，易誤診為卵巢腫瘤而行手術，因此及時診斷和治療盆腹腔結核，有助于免于手術創傷及恢復女性的生育功能。為此本研究回顧分析了5年來本院收治的64例經手術明確診斷的盆腹腔結核患者的臨床資料，以提高對盆腹腔結核的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集鄭州大學第一附屬醫院2003年1月—2008年10月收治的64例盆腹腔結核住院患者的臨床資料，患者均被誤診為卵巢腫瘤的腹腔積液型或盆腔包塊型，均經手術病理檢查確診為盆腹腔結核。患者年齡18～55歲，中位年齡28歲。已婚35例，未婚29例。已婚患者原發不孕19例，繼發不孕7例。既往史:明確患結核病史者9例，有結核接觸史者1例。

1.2 臨床表現及實驗室檢查 最常見癥狀:腹痛，腹脹，厭食，體質量下降，發熱。主要體征:盆腔內有可及包塊，邊界不清，囊實性為主，可伴盆腹腔積液。患者均行彩色超聲檢查提示盆腹腔占位性包塊，質地為囊性10例，囊實性39例，實性15例，伴腹腔積液25例。患者均行胸部X線檢查，其中有9例異常 (包括陳舊性肺結核7例，肺結核鈣化2例)，胸膜增厚及黏連3例。其中9例CT檢查考慮卵巢癌盆腹腔廣泛轉移。其他實驗室檢查結果見表1。

表1 實驗室檢查結果Table 1 Results of laboratory examinations

2 結果

2.1 確診經過 本組患者術前均診斷為卵巢腫瘤，2例曾高度懷疑結核，給予抗結核治療，但短期療效不佳否定結核診斷。37例行剖腹探查術，27例行腹腔鏡檢查術。術中所見:盆腹腔及臟器表面布滿粟粒狀結節，大網膜或腸管與子宮附件黏連形成包裹性積液，輸卵管呈串珠樣增粗，有腹腔積液者抽吸腹腔積液或囊液檢查均未找到癌細胞，取病灶組織活檢行快速冷凍切片病理檢查證實為結核肉芽腫病灶。切除輸卵管者15例，其中雙側均切除3例，切除子宮者2例。腹部切口I期愈合或Ⅱ期愈合。

2.2 治療及隨訪 術后確診后，均采用WHO制定的全程督導短程化學治療(DOTS)方案抗結核治療，具體為HRZS/4HR方案［2］，隨訪 2年，失訪 3例，結核病灶消失或減小者59例，受孕7例，其中自然懷孕2例，輔助受孕5例。

3 討論

結核多發生在亞洲和非洲的發展中國家，近年來，由于流動人口的增加，人類免疫缺陷病毒 (HIV)感染的流行，多重耐藥結核分枝桿菌的感染等致結核病發生率升高。對于盆腹腔結核，婦科醫生易從本科疾病出發，易誤診為卵巢腫瘤，加之臨床上缺乏特異性及靈敏性高的實驗室診斷指標，使卵巢腫瘤與盆腹腔結核鑒別診斷困難，若結核病患者誤診為卵巢癌，需手術探查病理確診，且若為急性期，手術易造成結核病灶擴散;若卵巢癌誤診為結核病而行抗結核治療致癌播散，后果同樣嚴重。因此早期做出正確的診斷至關重要。

本資料顯示，盆腹腔結核臨床上多表現為腹痛、腹脹、盆腹腔積液、消瘦、乏力、不孕等，卵巢癌亦有相關的表現，故從癥狀體征上鑒別較困難。發熱、食欲減退、體質量下降和腹部腫脹是本組患者最常見的癥狀，腹部包塊和腹腔積液是常見的體征，這與 Sharma等［3］的研究一致。結核病史對本病的診斷意義重大，應詳細詢問病史，特別注重既往結核病史及家族史。結核觸診腹壁可及柔韌感，但是有些醫生會主觀判斷為患者因緊張而致腹壁緊張，忽視此項體征。從年齡來看，盆腹腔結核多發生于青少年患者，青春期時生殖器官處于發育旺盛期，血供豐富，結核菌通過血型播散較快。絕經期前后婦女也是生殖器結核高發人群，且更易被誤診為卵巢癌，應予以重視。

應進行全面的實驗室及影像學檢查，若通過這些微創檢查能明確診斷，可使患者免于手術帶來的創傷。臨床上誤診主要考慮影像學檢查發現盆腔附件有占位及血CA125異常升高，本資料提示，彩色超聲或CT檢查可見單側或兩側的附件占位包塊、盆腔積液、腹腔積液等，缺乏特異性，但近年來隨著診斷技術的不斷提高，有研究提示，影像學在兩者的鑒別診斷方面有一定的價值。周小媛等［4］發現彩色超聲檢查結核性腫塊邊界模糊，多無血流顯像，有血流者動脈血流阻力指數 (RI)多大于0.5，可與卵巢癌鑒別。本資料提示結核患者血CA125水平多在500 U/ml以下，而卵巢癌CA125水平多成倍的升高，有研究顯示檢測CA125水平再結合臨床特征和超聲能提高診斷卵巢癌的敏感性和特異性［5］。但是子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內膜癌、盆腔炎癥等疾病時CA125亦可升高，需綜合分析后確診。有腹腔積液患者應行腹腔積液常規及脫落細胞學檢查，若腹腔積液中發現癌細胞則可排除結核診斷，但是臨床上腹腔積液中癌細胞檢出率極低。腹腔積液腺苷脫氨酶(ADA)水平和抗結核抗體的檢測對鑒別卵巢癌腹腔積液和結核性腹腔積液也有重要的臨床價值，腹腔積液ADA水平異常升高和抗結核抗體IgG陽性支持結核性腹腔積液的診斷［6］。本資料中，胸片有陽性發現者術后均明確診斷為盆腹腔結核。因此要重視胸腹部X線及CT的檢查，胸腹部平片發現鈣化灶、胸腔積液等均提示盆腔結核的可能。及時進行血結核菌素試驗、結核抗體檢測，痰涂片檢查也有助于診斷。

兩者術前鑒別診斷困難，誤診或漏診將對患者產生嚴重的不良后果，因此對診斷有困難者，可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。確診盆腹腔結核的金標準為病灶的組織病理學檢查，盆腔結核的主要病理改變為附件的炎性滲出、黏連、干酪樣壞死及鈣化。結核侵犯輸卵管時，可使輸卵管與鄰近器官廣泛黏連，形成難于分離的炎性包塊，或者形成包裹性積液。首選創傷小的腹腔鏡，術中活檢病灶冷凍切片化驗明確診斷。腹腔鏡的應用已成為快速和早期診斷盆腔結核的一種較好的方法。腹腔鏡檢查可提供診斷依據，但是可能存在盆腔黏連嚴重的情況，應防止腹腔器官的損傷。臨床上醫生從避免盆腹腔臟器損傷、疾病為惡性可能性大等方面考慮，手術多采用剖腹探查，本資料37例行剖腹探查，27例行腹腔鏡檢查。

女性盆腹腔結核可破壞生殖系統的結構和功能，導致女性患者結核性不孕，嚴重時造成生殖功能不可逆性損害，婦產科工作者應予生殖器結核與不孕關系以足夠的重視。盆腹腔結核好發于育齡期女性，大部分患者合并不孕，以輸卵管不孕最為常見，結核病灶侵及輸卵管壁層及黏膜層，導致輸卵管正常功能喪失甚至輸卵管阻塞，影響受精而致不孕。盆腔結核致盆腹腔廣泛黏連，導致卵巢血供不足，卵巢皮質受損，致卵泡發育不良或排卵困難。子宮內膜受結核病灶侵犯時，內膜可出現潰瘍，表面出現干酪樣壞死組織，繼而纖維化使宮腔黏連，致月經量減少、周期紊亂甚至閉經，影響受精卵的種植和著床。早期盆腹腔結核局限在輸卵管表面，結核桿菌數量少，若給以及時足量的抗結核治療，有可能很快控制結核。但是臨床上盆腹腔結核潛伏期長，就診時盆腔已廣泛黏連，生殖器官受損嚴重，出現不可逆病變，治療效果差。文獻報道經抗結核化療后，輸卵管結核性不孕患者的受孕率及活產率仍不理想［7］。近年來現代輔助生育技術的飛速發展如體外受精－胚胎移植技術的發展，使結核患者的受孕機會得到明顯改善。本研究隨訪61例，受孕7例，其中自然懷孕2例，輔助受孕5例。

綜上所述，臨床中要及時正確診斷必須進行細致完善的檢查、全面系統的分析。一旦明確診斷，嚴格按照WHO制定的DOTS化療方案抗結核治療，嚴格遵照早期、聯合、適量、規律、全程的原則，控制結核病情，拯救女性的生殖功能。

1 Corbett EL，Watt CJ，Walker N，el al.The growing burden of tuberculosis:global trends and interactions with the HIV epidemic ［J］.Arch Intern Med，2003，163:1009－1021.

2 衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南 ［S］.2002.

3 Sharma JB，Jain SK，Pushparaj M，et al.Abdomino－peritoneal tuberculosis masquerading as ovarian cancer:a retrospective study of 26 cases ［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282:643－648.

4 周小媛，俞群軍，楊忠誠.盆腔結核誤診為卵巢癌的超聲對比與研究［J］.中國醫師雜志，2010，12(6):822－823.

5 Koc S，Beydilli G，Tulunay G，et al.Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer:a retrospective review of 22 cases［J］.Gynecol Oncol，2006，103:565 －569.

6 Burgess LJ，Swanepoel CG，Taljanard JJ.The use of adenosine deaminase as a disgnostic tool for peritoneal tuberculosis［J］.Tuberculosis(Edinb)，2001，81(3):243－248.

7 Aliyu MH，Aliyu SH，Salihu HM.Female genital tuberculosis:a global review ［J］.Fertil Womens Med，2004，49:123－136.