經(jīng)尿道前列腺電切術在前列腺癌早期診治中的意義

楊文增，張 萌，馬 濤，劉明鍇

前列腺癌是老年男性常見的泌尿系腫瘤之一，由于發(fā)病隱匿，患者確診時大多已處于癌癥晚期，失去了最佳治療機會，因此前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義，我院2002年5月—2010年3月對18例膀胱出口梗阻患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術進行治療，術后病理確診為早期前列腺癌，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2002年5月—2010年3月采用經(jīng)尿道前列腺電切術治療的膀胱出口梗阻患者18例為研究對象，年齡54～86歲，平均62歲。均因排尿困難就診，入院后直腸指診 (DRE)檢查前列腺均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬等，經(jīng)直腸B超檢測未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)。其中殘余尿量＞200 ml 15例，術前檢查國際前列腺癥狀評分 (IPSS)平均22分，合并肉眼血尿3例，最大尿流率 (Qmax)平均9.4 ml/s，3例血清前列腺特異性抗原 (PSA)在參考范圍內(nèi) (＜4μg/L)，其余15例為5.3～18.6μg/L，平均9.8μg/L。

1.2 治療方法 15例血清PSA高于正常者均先行前列腺MRI檢查及超聲引導下前列腺穿刺活檢，術后病理回報均為前列腺良性增生，行經(jīng)尿道前列腺電切，術后病理明確為前列腺癌，TNM分期均為T1a～b。10例行前列腺癌根治術 (7例采用恥骨后前列腺癌根治術，3例腹腔鏡下完成);5例高齡或心肺功能不佳者行內(nèi)分泌治療 (2例睪丸切除+口服康士德，3例皮下注射諾雷德+口服康士德);3例PSA正常者要求保守觀察定期復查。

2 結(jié)果

10例行前列腺癌根治術患者圍術期無死亡及嚴重并發(fā)癥，3例發(fā)生尿道狹窄，1例真性尿失禁，3例術前性功能正常行保留性神經(jīng)手術的患者1例術后恢復正常性功能。術后病理均為前列腺癌，TNM分期為T1a～b，前列腺腺癌的Gleason組織學分級均＜7分，腫瘤組織分化程度與電切標本病理結(jié)果一致。所有標本未發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯，所有標本無精囊和膀胱頸侵犯，切緣陰性。術后4周復查 PSA 0.02～0.07μg/L，術后8周復查PSA均＜0.01μg/L。5例內(nèi)分泌治療患者3個月PSA均降至參考范圍內(nèi)。2例于術后1年失訪 (PSA在參考范圍內(nèi))，其余隨訪2.5～7.0年，平均4.2年，均無瘤存活。3例發(fā)生尿道狹窄患者定期尿道擴張后好轉(zhuǎn)。

3 討論

前列腺癌的早期臨床癥狀不典型，就診時多數(shù)已是中晚期，失去了最佳治療時機，所以，早期臨床診斷顯得尤為重要。前列腺偶發(fā)癌指臨床上以良性前列腺增生癥為主要表現(xiàn)，在切除的前列腺組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)的前列腺癌，患者甚至可無任何癥狀和體征，臨床查體及影像學檢測難以檢出。PSA缺乏特異性，部分早期前列腺癌患者PSA在參考范圍。一些由于PSA升高行穿刺活檢者，由于病灶體積小而前列腺穿刺易出現(xiàn)假陰性。根據(jù)AJCC 1997年前列腺癌分期標準，前列腺偶發(fā)癌分期為 T1期，并分為 T1a、T1b、T1c三個亞期［1］，其中 T1a、T1b期為 PSA 正常，但因有下尿路梗阻行前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切術發(fā)現(xiàn)的前列腺癌，根據(jù)癌組織是否超過總標本量的5%及組織學分級是否＞7分，分為T1a和T1b;T1c期指因血清PSA升高而行穿刺活檢確診的前列腺癌，本組18例均為T1a～b期。

偶發(fā)性前列腺癌可長期保持潛伏狀態(tài)，也可在短期內(nèi)迅速進展，所以早期診斷成為治療早期前列腺癌的關鍵。王剛等［2］指出引入PSA后偶發(fā)癌的發(fā)生率降低了53%，但多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，且許多患者PSA在參考范圍內(nèi)，單純的依靠PSA值來作為衡量前列腺癌的風險因素會造成漏診。Thompson等［3］報道血清PSA值正常 (＜4μg/L)的男性中有約15%的潛伏性前列腺癌。本研究發(fā)現(xiàn)，如果PSA值＞4μg/L才進行前列腺穿刺活檢，那么部分前列腺癌患者會被漏診。PSA輕度升高的早期前列腺癌，雖然B超引導經(jīng)直腸多點前列腺穿刺活檢是有效手段，但由于穿刺范圍存在局限性，限制了早期前列腺癌的診斷率。有學者認為由于國人早期前列腺癌病理診斷方面與國外存在差距，可能導致一些體積小分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診［4］。有學者在研究中指出有下尿路癥狀患者，盡管正常的直腸超聲檢查、陰性的PSA結(jié)果或陰性的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢結(jié)果，也不能完全排除前列腺癌。應該接受經(jīng)尿道前列腺電切術，從而解決膀胱出口梗阻并且可以提高早期前列腺癌的檢出率［5］。Cho 等［6］研究 42 例良性前列腺增生患者同時進行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(TPNB)及經(jīng)尿道前列腺切除術，所有患者PSA 4～10μg/L。前列腺癌被確診6例(14.3%):其中2例經(jīng)穿刺確診，3例經(jīng)尿道前列腺電切術后病理結(jié)果確診，1例由TPNB與經(jīng)尿道前列腺電切術共同診斷。他們認為聯(lián)合TPNB和經(jīng)尿道前列腺電切術治療是安全的，并且可以提高早期前列腺癌的檢出率。任何單一手段都可能造成早期前列腺癌的漏檢，多手段聯(lián)合可以有效提高早期前列腺癌的檢出。張小東等［7］指出尤其在患者血清PSA持續(xù)升高，高度可疑前列腺癌存在而穿刺結(jié)果陰性時，可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術作為診斷方法。

前列腺癌轉(zhuǎn)移的原因在于其特有的有轉(zhuǎn)移特性的前列腺癌細胞，經(jīng)尿道前列腺電切術并不會引起前列腺癌的擴散，且并不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治。孫穎浩等［4］總結(jié)11例經(jīng)尿道前列腺電切術后確診為偶發(fā)性前列腺癌患者行前列腺癌根治術，圍術期無死亡及嚴重并發(fā)癥。10例隨訪2.0～7.5年，平均4.5年。7例行保留性神經(jīng)的手術患者中，4例分別于術后8、11、12、14個月恢復勃起功能。11例患者術后均有不同程度的尿失禁，除1例至今仍為完全性真性尿失禁外，其余10例均于術后9個月恢復滿意控尿能力，2例于術后3個月發(fā)生尿道狹窄。10例患者隨訪期均存活，隨訪期間PSA等正常。文獻報道［2］，為降低手術難度，根治術應在經(jīng)尿道前列腺電切術后3個月進行。亦有學者認為經(jīng)尿道前列腺電切術后1個月行前列腺癌根治術更便于操作［4］，因局部尚存在組織水腫，解剖層次仍然可辯，對手術操作不造成影響。而當經(jīng)尿道前列腺電切術后3個月時，雖然水腫已吸收，但組織粘連更加嚴重［1］。Reuter等［8］對533例前列腺癌患者行經(jīng)尿道前列腺電切術，切除范圍包括前列腺組織及周邊包膜和精囊，其中腫瘤分期pT1分期8%，pT2分期61%，pT3分期31%;手術強調(diào)低壓膀胱灌溉沖洗與膀胱造瘺，最常見并發(fā)癥為膀胱頸部切開 (占14%)，5年復發(fā)pT1分期6%，pT2分期18%，pT3分期31%。術后10年生存率 pT1分期96%，pT2分期91%，pT3分期85%。指出前列腺癌可經(jīng)尿道切除腫瘤，效果良好。還有學者認為經(jīng)尿道前列腺電切對后續(xù)內(nèi)分泌治療有積極作用［8］。Qin 等［9］在研究中指出，經(jīng)尿道前列腺電切可導致更長時間的激素反應性，而非電切組可能會有更多的患者容易發(fā)展為激素難治性前列腺癌。

綜上所述，本研究體會如下:(1)早期前列腺癌，血清PSA檢測缺乏特異性，易造成漏診。(2)前列腺穿刺活檢可能導致一些體積小、分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診。(3)經(jīng)尿道前列腺電切術不僅可以解決下尿路梗阻，并能夠提高早期前列腺癌的檢出。(4)早期前列腺癌電切不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治手術治療。(5)早期前列腺癌行電切術可以延長內(nèi)分泌治療激素依賴的時間。(6)經(jīng)尿道的早期前列腺癌根治術可作為微創(chuàng)手術的方式進行嘗試。

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3 Thompson IM，Pauler DK，Goodman PJ，et al.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate－specific antigen level≤4.0 ng per milliliter［J］.N Engl J Med，2004，350(22):2239－2246.

4 孫穎浩，高旭，許傳亮，等.前列腺電切術后的前列腺癌根治［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(8):540－542.

5 Kim DK，Kim SJ.The role of TURP in the detection of prostate cancer in BPH patients with previously negative prostate biopsy ［J］.Korean JUrol，2010，51(5):313 －317.

6 Cho JM，Lee SW.Safety and efficacy of combined transrectal ultrasound－guided prostate needle biopsy and transurethral resection of the prostate ［J］.Korean J Urol，2010，51(2):101－105.

7 張小東，許克新，王曉峰，等.TURP在前列腺癌診治中的作用評價 ［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(5):308－309.

8 Reuter MA，Dietz K.Radical transurethral resection of the prostate.An alternative therapy for the treatment of prostate cancer ［J］.Urologe A，2009，48(7):740－747.

9 Qin XJ，Ma CG.Tumor cytoreduction results in better response to androgen ablation－a preliminary report of palliative transurethral resection of the prostate in metastatic hormone sensitive prostate cancer ［J］.Urol Oncol，2010，5:［Epub ahead of print］.