非洲輸入性惡性瘧疾104例臨床分析

苑曉冬，段淑紅，鮑中英

北京是非瘧疾疫區，瘧疾很少見，尤其惡性瘧疾屬罕見傳染病。隨著我國經濟發展，國力增強，我國援非項目以及國際交往增多，流動人口劇增，國人感染非洲惡性瘧疾的機會明顯增多。非洲輸入性惡性瘧疾發作不規則、癥狀嚴重、病情變化迅速、并發癥較多，極易誤診。現對我院1993年10月—2006年10月收治的104例非洲輸入性惡性瘧疾患者的資料進行分析，總結其臨床特征及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1993年10月—2006年10月收治非洲輸入性惡性瘧疾患者104例 (瘧疾組)，患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果均符合惡性瘧疾的診斷標準［1－2］，均有非洲瘧疾流行區居住史、蚊蟲叮咬史，無瘧疾流行區輸血史，回國后未到過國內惡性瘧疾高發地區及未接觸過惡性瘧疾患者，末梢血厚血涂片檢查惡性瘧原蟲 (+)。104例非洲輸入性惡性瘧疾患者中，男98例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡41歲;從發病到住院的時間為6 h～24 d;56例有瘧疾既往發病史，48例為首次發病。對照組(上呼吸道感染組)為從我院發熱門診隨機抽取的104例發熱患者，并除外以下情況:(1)無呼吸道癥狀，包括咽痛、流涕、咳嗽等;(2)無基礎病史，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、血液病、結締組織病等;(3)有明確的非上呼吸道感染所致的發熱，包括肺炎、泌尿道感染、腸道感染等。104例均為上呼吸道感染患者，男58例，女46例，年齡19～68歲，中位年齡36歲。

1.2 研究方法 回顧性分析非洲輸入性惡性瘧疾患者的癥狀、體征及實驗室檢查〔包括:血常規 (白細胞、血紅蛋白、血小板)、尿常規、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、腹部B超和胸部X線檢查等〕結果。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，兩組間率的比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特征 104例非洲輸入性惡性瘧疾患者均到過非洲，并在瘧疾流行區居住過，在非洲疫區生活的時間為8 d～4年，均有蚊蟲叮咬史，回國后無其他疫區居住史。

2.2 入院時的癥狀和體征 104例非洲輸入性惡性瘧疾患者均有不同程度的發熱，體溫高于38℃者83例，最高體溫42℃。除發熱外，其他主要表現為畏寒、肌肉酸痛和腹瀉;體征主要表現為脾腫大(見表1)。瘧疾組患者畏寒的發生率高于對照組，頭痛、肌肉酸痛的發生率低于對照組，差異均有統計學意義 (p＜0.001，見表2)。

2.3 入院時實驗室檢查結果 非洲輸入性惡性瘧疾患者外周血檢查白細胞≤10×109/L者89例 (85.6%)，血紅蛋白≤90 g/L者14例 (13.5%)，血小板＜100×109/L者為46例 (44.2%)，ALT升高59例 (56.7%)，腹部B超示脾腫大47例(45.2%)，尿常規發現尿蛋白陽性31例(29.8%);而對照組外周血檢查白細胞≤10×109/L者77例 (74.0%)，血紅蛋白無一例低于90 g/L，PLT＜100×109/L者僅有2例 (1.2%)，兩組比較差異有統計學意義 (p＜0.05或p＜0.001，見表1、2)。

2.4 首診誤診情況 首診誤診率為22.1%(23/104)，其中誤診為上呼吸道感染20例，誤診為急性胃腸炎3例。

2.5 抗瘧原蟲治療 43例患者給予氯喹治療，第1天服氯喹1.0 g，第2、3天各頓服0.5 g，其中16例治療無效，加用蒿甲醚160 mg肌肉注射，1次/d，治療5 d。41例患者應用雙氫青蒿素加蒿甲醚治療，雙氫青蒿素用法為60 mg/d(首次加倍)，連服5 d，蒿甲醚用法和用量同前。20例患者應用蒿甲醚加雙氫青蒿素哌喹(每片含雙氫青蒿素40 mg，哌喹320 mg)治療，蒿甲醚用法、用量同前，雙氫青蒿素哌喹用法為4片/d，治療2 d。104例均應用了蒿甲醚治療并全部治愈，治愈率為100%，所有患者臨床癥狀消失，連續2次血涂片檢查瘧原蟲 (－)。

3 討論

2007年3月29日“第60屆世界衛生大會”秘書處的報告提到，全球每年有超過30億人面臨感染瘧疾的危險，并且有5億多人罹患急性疾病，導致100多萬人死亡。此外，每年有超過1.25億無免疫力的旅行者訪問瘧疾流行國家，其中(1～3)萬人感染該病，在撒哈拉以南非洲國家，絕大多數感染由惡性瘧原蟲造成［3］。非洲輸入性惡性瘧疾臨床表現多樣，本組患者以發熱、畏寒、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉、脾腫大為常見癥狀和體征，其癥狀沒有明顯的特異性，常表現為上呼吸道感染樣，所以臨床上常把惡性瘧疾誤診為上呼吸道感染，誤診率為19.2%(20/104)，但惡性瘧疾的臨床表現與上呼吸道感染的臨床表現還是有一定差別的，惡性瘧疾更多地表現為畏寒，而上呼吸道感染表現為頭痛和肌肉酸痛者相對更多，同時惡性瘧疾多伴有另一個重要的體征——脾腫大。實驗室檢查方面，非洲輸入性惡性瘧疾血小板明顯下降，ALT升高、尿蛋白陽性、貧血、外周血白細胞多不升高，B超顯示脾腫大。有研究認為實驗室檢查確診概率 (結果概率)最高的為脾腫大 (85%)、血小板＜150×109/L(82%)(當確診概率＞80%時應立即治療)［4］。通過本研究，我們認為對自非洲歸國的發熱人員，不管是在任何季節，癥狀是否典型，應首先考慮惡性瘧疾的可能性。臨床醫生應通過詢問流行病學史，盡早進行瘧原蟲鏡檢，必須多次血涂片鏡檢查找瘧原蟲，因為惡性瘧疾的紅細胞內期裂體增殖多在內臟微血管內進行，這既導致內臟損害、器官組織缺氧壞死，也導致惡性瘧疾外周血瘧原蟲檢出率較低［5］，在瘧原蟲檢測陰性的情況下，對于發熱、脾腫大、血小板 ＜150×109/L、轉氨酶(ALT)升高、尿蛋白陽性以及末梢血白細胞≤10×109/L的患者，要高度考慮惡性瘧疾，并及時給予抗瘧治療。世衛大會文件中明確指出［3］，以青蒿素為基礎的聯合藥物治療已被推薦為目前無并發癥惡性瘧疾最佳的治療。迄今為止，已有67個國家采納以青蒿素為基礎的聯合藥物治療，青蒿素及其衍生物對腦型瘧疾和抗氯喹的惡性瘧疾療效顯著，且對惡性瘧疾配子體有抑制作用，用藥后30 min即可導致瘧原蟲死亡，其中蒿甲醚為青蒿素衍生物，作用于瘧原蟲紅細胞內期，干擾瘧原蟲表膜－線粒體功能，使其膜結構發生變化，阻斷瘧原蟲的營養攝取，從而殺滅瘧原蟲，能迅速控制瘧疾發作［6］，本研究結果表明應用青蒿素及其衍生物治療的治愈率達100%，為抗瘧治療的首選藥物。

表1 104例惡性瘧疾患者的主要癥狀和體征及實驗室檢查結果Table 1 The main symptoms and signs and laboratory results of 104 patients with malignant malaria

表2 瘧疾組與對照組的癥狀及實驗室檢查結果比較〔n(%)〕Table 2 The comparison of the symptoms and laboratory results between malaria group and control group

1 李夢東.實用傳染病學［M］.3版，北京:人民衛生出版社，2004:601－617.

2 斯崇文.感染病學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:782－790.

3 第60屆世界衛生大會秘書處的報告.瘧疾，包括建議設立防治瘧疾日［R］.2007年3月29日.

4 常明濤，朱淮民.輸入性瘧疾的臨床和實驗室指征 ［J］.國外醫學寄生蟲病分冊，2004，31(1):36－37.

5 Jean Beytout，Jean Delmont，Bruno Marchout，et al.MalintropAfrique:(Manuel de maladies infectieuses pour l'Afrique) ［M］.Paris:John Libbey Eurotext，2002:519.

6 鐘惠瀾.熱帶醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:115，671.