頸動脈狹窄中醫證型的分布規律研究

孫韶剛

臨床上提及的頸動脈狹窄 (carotid artery stenosis，CAS)一般指有血流動力學意義的頸總動脈和 (或)頸內動脈直徑狹窄＞50%，是前循環缺血性卒中的重要危險因素之一，是一種較常見的疾病，其中尤以動脈粥樣硬化性狹窄最為常見。隨著人口的老齡化及無創性影像技術的廣泛開展，臨床診斷的頸動脈狹窄患者越來越多，頸動脈狹窄也越來越受到人們的重視。頸動脈狹窄與缺血性卒中的關系十分密切，約30%的缺血性卒中由顱外段頸動脈狹窄性疾病所致［1］。因此，積極治療頸動脈狹窄對預防缺血性卒中和降低卒中致殘率、致死率有重要意義。中醫藥對治療及預防頸動脈狹窄有良好的效果［2－4］，但目前關于頸動脈狹窄中醫證型的研究較少，本研究旨在探討頸動脈狹窄的中醫證型分布規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006—2010年在廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院B超室行頸動脈彩超檢查，確診有頸動脈狹窄者共150例，均符合西醫頸動脈狹窄診斷標準。排除:(1)無癥狀的頸動脈狹窄者;(2)合并嚴重的臟器功能衰竭或其他嚴重疾病處于急性期者;(3)相關檢查資料不全者。150例患者中住院患者114例，門診患者36例，男98例，女52例;年齡42～87歲，平均 (67.4±7.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 頸動脈彩超檢查使用GE公司LOGQ400彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11 MHz。患者取仰臥位，探頭沿頸動脈走向，自上而下做連續縱橫切掃，血流與聲束夾角＜60°，分別對頸總動脈、頸總動脈分叉、頸內動脈、頸外動脈進行檢查，測量管腔內徑、內－中膜厚度及多普勒血流動力學。掃查到的頸動脈粥樣硬化按照形態學及超聲回波性檢查與記錄，斑塊類型按美國心臟協會制定的標準分為Ⅰ～Ⅷ型。按不穩定斑塊的病理特征，Ⅰ、Ⅱ型屬于正常頸動脈，Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型屬于穩定性斑塊，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型為不穩定性斑塊。頸動脈狹窄的測定采用長軸管徑測量法，選取管腔最狹窄處測量，狹窄度 =狹窄處斑塊最大直徑/狹窄處總管徑×100%;多發性斑塊以最大斑塊的測量值為準。將穩定性斑塊組與不穩定性斑塊組按狹窄度分為輕、中、重度3組，輕度組狹窄度為0～49%，中度組為50%～69%，重度組為70% ～99%。

1.2.2 頸動脈狹窄中醫證型的確立 參考中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》、 《中醫病證診斷療效標準》及 《中醫診斷學》［5－7］制訂的中醫四診調查表，由1位主治醫師根據相關診斷標準辨證，1位副主任以上醫師進行復查確診。收集患者的基本資料、原發疾病、臨床表現、狹窄程度、中醫臨床表現、診斷、證型、并發癥、中西醫治療方案以及轉歸。為便于統計，將證型分成基本證型和復合證型。頸動脈狹窄分為以下6個基本證型:精髓虧虛證、氣虛證、痰濁內阻證、血瘀證、氣滯證、陰虛證。復合證型是指各基本證型之間相兼復合的證型，各組成部分之間的先后順序未予考慮。根據各證型的屬性，歸納其某些共性，提出4種證類 (血瘀、氣虛、陰虛、痰濁)。證類出現的例數，是統計該證類所屬各證單獨出現的例數及其與其他證型合并出現例數之和。氣滯血瘀證類包括氣滯血瘀證、血瘀證、氣滯證、氣虛血瘀、痰瘀阻絡證;氣虛證類包括氣虛證和精髓虧虛證;痰濁證類包括痰濁內阻證和氣虛并痰濁內阻證;陰虛證類包括陰虛風動和氣陰兩虛證。

1.3 統計學方法 將所有原始資料錄入計算機，在SPSS 13.0軟件支持下建立數據庫，組間構成比的比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各病種證型分布情況 150例患者中腦梗死與短暫性腦缺血發作占80.0%，高血壓與糖尿病患者僅占20.0%(見表1)。

2.2 頸動脈狹窄程度與各證型之間的關系 不同程度頸動脈狹窄患者的證型類別間差異有統計學意義 (χ2=37.869，p＜0.05)。輕度頸動脈狹窄者以痰濁及血瘀證類為主，而重度頸動脈狹窄者以血瘀證類為主 (見表2)。

表1 各病種及證型分布情況Table1 Distribution of every entity and syndrome

3 討論

中醫沒有頸動脈狹窄的病名，從其所致的神經系統癥狀來看，包括同側視網膜一過性黑蒙、對側單肢或偏身無力和(或)麻木及失語癥 (優勢半球受累)，以及頭昏、全身主觀無力、暈厥和視物模糊等癥狀，主要歸屬于中醫的中風、消渴、眩暈、痹證等范疇。病機早期應歸于痰濕或痰濁，從形成痰濕或痰濁的原因看，則可以是脾胃虛弱，運濕失常，水濕內聚，終至痰濕內聚，成“脂濁”之證，此類脾虛痰濕內勝患者以肥胖人居多。而陰虛火旺也可煉液成痰，至痰濁內聚或痰瘀互結，此類陰虛痰阻患者多體形消瘦。本研究結果顯示，輕度狹窄者證型主要以痰濁證類及血瘀證類為主，說明痰濁、瘀血是頸動脈狹窄早期的主要病機。從痰瘀形成的病理機制看，頸動脈狹窄的病性是虛實夾雜，因虛成實，早期以實為主，中期往往以痰瘀為主，此期可出現或伴氣滯，痰瘀阻滯，氣機不暢可出現氣滯，而氣滯反過來則可使血瘀進一步加重。同時此期也可因實至虛，痰瘀久聚不散，一方面可使脾失運化，脾胃為氣血生化之源，久則氣血化源不足，而出現氣陰不足之癥;另一方面痰濕久蘊化熱，可化陰耗氣，終到氣陰不足。本研究中血瘀證類及氣虛證類占主要，可見這一階段有因實至虛的趨勢。后期則主要以痰瘀為主，一方面患者虛損可以進一步加重，虛實互損逐漸加重進展，最終表現以痰瘀為主，甚至至血脈不通，而出現肢麻、頭暈等癥;本研究亦顯示重度頸動脈狹窄以血瘀證類為主。

表2 不同程度頸動脈狹窄患者的證型分布Table 2 Syndrome distribution of patients with carotid artery stenosis in different level

腎虛在頸動脈狹窄的形成亦有一定的作用。羅陸一等［8］則認為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的病位在血脈，病根在腎，腎虛是導致動脈粥樣硬化和斑塊形成的根本。頸動脈粥樣硬化斑塊形成的病機是腎氣不足、瘀血內阻，治療宜補腎益氣、活血通絡，其運用地黃飲子治療頸動脈粥樣硬化斑塊50例，結果表明地黃飲子治療后可使頸動脈斑塊體積縮小或消失，總有效率為88%，其療效與辛伐他汀相當，減少了心腦血管事件的發生。而陳文塏［9］采用滋腎養肝、消痰祛瘀之軟脈沖劑治療，對照組服用絞股藍片，結果治療組20例中治愈3例，顯效9例，有效5例，總有效率達85%;對照組2 l例中顯效2例，有效7例，總有效率僅42.9%。本研究顯示精髓虧虛證也是頸動脈狹窄的常見癥型，在所有證型中約占10%，與前面的報道一致。

1 Barnett HJ，Taylor DW，Eliasziw M，et al.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators［J］.The New England Journal of Medicine，1998，339(20):1415－1425.

2 李艷梅，陳可冀，張學文.血府逐瘀丸對患者頸動脈粥樣硬化的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17(3):152－154.

3 孫華鋒，莫鴻輝.通心絡膠囊對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響［J］.廣東醫學，2007，28(4):648－649.

4 陳俊發.大黃廑蟲丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊50例［J］.山東中醫雜志，2001，16(6):331－332.

5 國家技術監督管理局.中醫臨床診療術語——證候部分 ［M］.北京:中國標準出版社，1997:1－12.

6 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:19－25.

7 鄧鐵濤，郭振秋.中醫診斷學［M］.5版.上海:上海科學技術出版社，1984:99－104.

8 羅陸一，馮潤芬.地黃飲子治療頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究 ［J］.中華醫學研究雜志，2004，4(5):417－418.

9 陳文塏.軟脈沖劑治療頸動脈粥樣硬化斑塊20例臨床分析 ［J］.江蘇中醫，2000，21(1):10－11.