雙子宮中孕子宮扭轉胎死宮內一例分析

王冬梅，劉昕，李麗英

1 病例簡介

患者，女，23歲。主因孕4個月，下腹痛4 h來我院婦科住院。該例患者4 h前于同床1 h后感下腹疼痛，呈陣發性墜痛，無陰道出血，初時可忍受，后疼痛加劇。患者末次月經為2010－09－20，孕2產0，1年前曾人工流產一次，自述手術醫生告之為縱隔子宮。入院彩色超聲示:宮腔內可見胎兒回聲，未見胎心搏動，左前壁胎盤上緣外可見局限性低回聲，略凸向羊膜內。緊鄰宮頸左側可見一低回聲團，似子宮回聲，呈后位，橫徑較寬，形態尚規整，包膜尚光滑，宮內膜因子宮位置影響顯示不清，可探及血流信號。超聲診斷:宮內死胎;胎盤早剝;子宮發育異常，建議產后復查 (見圖1～4)。婦科檢查:子宮增大如孕5個月大小，質硬邊界清，無壓痛，活動性稍差。宮體偏右側局限性壓痛，約4 cm，移動性濁音陰性，雙側附件區觸及不滿意。患者行剖宮產。術中所見:雙子宮畸形，兩個子宮間距約4 cm，左側子宮正常大小，其左側可見一正常卵巢及輸卵管，右側子宮增大，后壁呈片狀紫色，與右側附件共同逆時針扭轉180°，右側輸卵管及卵巢均呈黑色水腫、增粗增大。術中診斷:雙子宮畸形，右妊娠子宮扭轉，右附件扭轉，宮內死胎，行右附件切除+剖宮取胎術。術后病理:子宮及右側輸卵管、卵巢部分組織為壞死組織。

2 討論

2.1 子宮扭轉定義 子宮的正常解剖結構為子宮憑借圓韌帶、子宮骶韌帶、闊韌帶以及骨盆肌肉、筋膜的支持維持正常位置。正常時妊娠子宮腹部左側有乙狀結腸阻擋，一般均有不同程度右轉 (順時針)，但旋轉角度不超過30°。如果妊娠子宮不論向左或向右旋轉超過90°，同時伴有腹痛等癥狀則稱妊娠子宮扭轉［1］。

圖1 彩色超聲示:一側附件區Figure 1 Color doppler ultrasound show:one side andexo

圖2 彩色超聲示:左側子宮橫切Figure 2 Color doppler ultrasound show:left uterus transverse section

圖3 彩色超聲示:左側子宮縱切Figure 3 Color doppler ultrasound show:left uterus longitudinal section

圖4 CX示左側子宮頸，FL示右側宮腔胎兒腿Figure 4 CX show:left uterus cervix，FL show:fetus leg in right uterus

2.2 發生機制 非孕產期子宮扭轉多發生的盆腔病理情況下，如子宮發育異常，即雙子宮、雙角子宮、單角子宮一側子宮有肌瘤存在時及妊娠時的胎兒橫位等，因兩側子宮質量不均、重心偏移，或子宮一側附件缺如、圓韌帶缺如，致使子宮兩側拉力不相等;或卵巢腫瘤較大，均可因腸蠕動、突然的體位改變、不良的姿勢、胎動、異常宮縮、盆腔粘連、多產婦腹壁松弛、性生活或突然改變體位而導致子宮扭轉［2］;亦有脊柱畸形發生子宮扭轉者，還有部分患者盆腔沒有病理改變，而在體位突然改變時發生子宮扭轉。本例為雙子宮、雙輸卵管，雙子宮頸且完全分離，屬真雙子宮。因子宮發育異常，一側子宮妊娠使兩側子宮質量不均，重心偏移，因性生活等而致子宮扭轉。子宮扭轉程度一般為90°～120°，本癥主要表現為腹痛，腹痛程度與扭轉后所造成的子宮缺血成正比，故扭轉的角度越大，時間越長，則子宮缺血越嚴重，腹痛也越劇烈，腹部檢查時腹壁常有壓痛、反跳痛及肌緊張。而本例因性生活使子宮扭轉180°，故臨床癥狀劇烈。這種情況下的子宮肌壁因過度扭轉而發生血液循環瘀滯，以致子宮呈紫藍色。若子宮扭轉處理及時，子宮復原后血循環恢復良好，若扭轉時間長，處理不及時則子宮切除的可能性大，嚴重者可危及患者的生命。本例患者子宮復位后血循環不好，故切除子宮。

2.3 鑒別診斷 綜合分析以往文獻中報道的病例，妊娠合并子宮扭轉多發生于妊娠中晚期［3］。無明顯臨床癥狀者術前診斷較困難，最易誤診為胎盤早剝或卵巢腫瘤蒂扭轉，診斷的關鍵是考慮到本病存在的可能性。當臨床遇有不明原因的胎兒窘迫時，應警惕本病的可能。

2.4 輔助檢查 彩色超聲檢查雖然不能確診子宮扭轉，但能顯示胎盤位置與原來位置不一致，特別是發現胎盤位置與原來位置相反改變等情況出現時應考慮子宮扭轉［4］。超聲檢查方法簡便、無創、無痛苦，彩色超聲檢查能采用多部位、多切面的觀察，結合臨床資料綜合分析，可不斷提高診斷水平，為臨床診斷與治療提供可能的佐證。超聲在子宮扭轉診斷中的有非常重要價值和臨床意義。

2.5 預防 子宮扭轉臨床癥狀與胎盤早剝相似，往往發病急，對母嬰危害大。因此，加強孕期保健、孕前檢查及超聲檢查，盡量減少或避免性生活，孕中晚期應避免重體力勞動。提高產科及超聲科工作人員的認識和即時救治能力至關重要［5］。

1 劉新民.子宮扭轉 ［M］ //張惜陰.實用婦產科學.2版.北京:人民衛生出版社，2003:772－773.

2 王文革，畢麗民.妊娠中期子宮扭轉1例［J］.臨床誤診誤治，2008，12(12):40.

3 王纓，苗華艷.妊娠子宮扭轉2例分析［J］.濱州醫學院學報，2006，29(1):68－69.

4 王春梅.妊娠27周子宮扭轉1例報告［J］.黑龍江醫學，2002，26(6):478.

5 李偉.晚期妊娠合并子宮肌瘤50例分析［J］.中國醫藥導報，2008，5(12):151－152.