杜邦的成功經驗是安全

安全管理知識架構圖書之三：《安全管理：流程與實施》

在安全行為的百分比和傷害事故發生率之間，存在著明顯的反比關系。安全行為的比率越低，傷害事故的發生率就越高

『 作者簡介 』

特里·E·麥克斯溫：質量安全邊界咨詢機構的總裁和CEO，該機構是一家致力于通過行為技術的應用來幫助企業開展全員參與的安全和質量改進工作的咨詢公司。麥克斯溫博士還是多家企業和專業組織的董事會成員，專業組織包括：劍橋行為研究中心，行為分析協會，美國安全工程師學會和得克薩斯州行為分析協會。

在美國建國初期，杜邦公司是從事黑色火藥制造生意的。杜邦家族通過規劃，把他們的工廠以某種方式建在了山坡上，這樣做可以把爆炸產生的沖擊力引過德拉瓦河（Delaware River）。這種朝向的設計可以保護坐落在工廠后面的村莊不受毀壞，工人們的房子和家都在那里。企業生產的高風險，意味著他們不得不一直保持對安全問題的高度關注：他們依此而生存。今天，杜邦公司一直不間斷地加強和重視安全工作，堅持促進行業安全的創新活動。多年以來，杜邦公司一直是最先擁護安全管理創新的公司之一，在其他安全管理準則中加入了下列安全管理要素：

● 多層次的安全審計

● 安全審計的重點是員工行為，而不是環境要素

● 審計過程中專門的信息反饋技術

這些增加的管理要素源自公司對過去10年所發生的全部工作日損失事故案件的正式研究。研究結果顯示，在杜邦公司發生的傷害事故中，96%是由于不安全行為造成的，只有4%是由不安全的環境條件造成的（見圖1.4）。他們的研究支持了一項1929年就發現的成果，這一成果顯示，在所有傷害事故中，88%的事故是由員工不安全操作行為引發的，遠遠大于不安全環境條件引發的事故數。杜邦公司的研究數據支持了該成果的可信度。

圖1.4杜邦公司的研究發現，在超過10年的時間里，造成公司工時損失的事故中有96%出自于員工的不安全行為

以這些研究成果為基礎，杜邦公司把它的安全管理方式提煉為目前的安全培訓觀察計劃（STOP），并在公司內外推廣STOP項目。STOP項目包括一個分層安全審核的流程，通常，每一周各個層級的管理者都要執行正規的安全審核。管理者進入某一工作區并找到該區域的督導員，然后他們一起完成該區域的安全審核工作。在另一周，安全督導選擇一個區域主管，并和他一起完成該區域的安全審核工作。此外，每周全體管理人員還要對他們負責的工作區域共同進行一次正式的安全審計，同時，還要針對安全操作和安全工作條件不定期進行非正式的觀察。

在他們執行階段性的安全審核的過程中，管理者和主管們要完成STOP卡片的填寫工作，將他們觀察到的所有不安全行為都記錄下來，但不記錄被觀察員工的名字。此外，在恰當的時候，他們應該走近那名有不安全行為的員工并問他兩個問題。第一個問題是：這樣做會發生什么事情？引導員工去辨別哪些被觀測到的行為會引發事故風險。第二個問題是：員工應怎樣做才能保證工作安全？引導員工認識到應如何去操作。

在推行STOP項目的同時，杜邦公司還采用其他多種方式強調安全的重要性。公司使用大量的安全培訓舉措來支持它的安全會議和安全計劃的執行，例如靜想兩分鐘安全計劃，鼓勵員工在開始工作前花兩分鐘的時間仔細回想一下每項工作的安全注意事項。杜邦公司還跟蹤記錄那些工作外的傷害事故，并啟動一系列的工作外安全計劃和培訓。公司有一項正式的流程規定——只要發生由安全事故引起的工時損失，公司經理人員必須親自到現場檢查事故調查的情況，并與事故相關員工進行面談。此外，伴隨其在杜邦的工作期間，杜邦公司對每一個員工都建立有一個非正式的安全記錄卡。所有這些要素組合在一起就形成了“安全文化”，正是這種安全文化產生了圖1.5所展示的安全績效。在化工行業，杜邦公司一直是安全業績方面的第一名，根據歷史數據記載，杜邦公司一直比第二名的公司安全業績好兩倍。

杜邦公司的安全記錄非常好，整個化工行業的安全記錄也保持在非常好的水平上。圖1.5所展示的行業平均事故水平意味著，一名化工行業的員工受到傷害的可能性是非常低的。按照事故發生率來說，一名化工行業的員工在30年的工作經歷中平均發生傷害事故的次數是1次，而一名杜邦公司的員工遭遇需醫生治療的傷害事故的可能性，則是平均100年發生1次。

這些傷害事故發生率部分地成為今后安全改進工作的一種挑戰。我們將在本書的隨后部分，就員工對這些傷害事故發生率的影響進行更多的論述。

我們的研究發現

關于非安全行為究竟在何種程度上導致傷害事故的發生，我們的研究與杜邦公司的發現是一致的。在過去的10年時間里，我們分析了數百家組織的傷害事故，并不斷改進工作清單以減少和阻止事故的發生。我們的研究發現，在大多數企業中，86%－96%的傷害事故都是由行為方面的原因導致的。圖1.6所提供的數據就源于我們的一個案例研究，它也證實了96%的傷害事故與行為因素有關，這和杜邦公司的發現是一致的。

這些數據并不意味著，員工應直接對96%的傷害事故的發生負責。因為行為心理學認為，所有的行為都是由行為發生的環境所決定的。不安全工作行為通常是由下列因素導致的：①物質環境；②社會環境；③員工在這些環境中工作的經驗。在本書后面的內容中，我們將集中精力講述如何通過改變工作環境來提高安全行為。

從這些分析當中我們還能得到其他一些教訓。首先，當我們檢查那些嚴重的安全傷害事故和死亡事故的時候，我們發現，它們幾乎一直處于“行為和環境條件”的類型里。這就是說，嚴重的安全傷害事故和死亡事故大多是由不安全行為和不安全環境條件結合起來導致的。安全專家經常談論由一個系列事件導致一次安全傷害事故的鏈條。一些鏈條的連接點是行為，另一些的連接點是環境條件，因此，我們通常可以通過破壞這些鏈條的方式來阻止傷害事故的發生。

下面這個故事清晰地說明了這種要素的連接。一天早晨，一家大型精煉廠使用了40年的焦化裝置發生了一次火車出軌事故，導致焦化裝置的爐架從人行道跨過鐵軌倒下，并砸出了一個1.5米深的坑。（焦化裝置是巨大的設備，提煉好的焦炭直接從這里裝卸到火車車廂上。）工人們馬上在鐵軌兩側的人行道上安置了路障。由于焦化裝置上的抽水機壞了，導致幾小時以后這一區域到處流淌著滾燙的熱水。不久之后，工廠輪班的時間到了，幾名剛進廠的員工并沒有得到足夠的提醒，告之焦化裝置發生事故的情況，他們不知道發生了火車出軌事故，也不知道在看似平靜但卻非常熱的水下面有一個被砸出的坑。三名員工開始從這一區域穿過并走到了路障附近。在看到水之后，有兩名員工選擇了繞行。另一名員工穿著及膝高的橡膠靴子，他估計路障只是簡單地用來防止員工不要走到水里。于是，他跨越了路障，并在鐵軌中間行進，隨后就掉進了齊胸深滾燙的熱水里。由于被嚴重燙傷，他被迫離開工作崗位超過14個月。

很顯然，一系列要素的綜合作用導致了這一事件的發生。開始引發事故是由于火車出軌和抽水機故障導致的不安全工作條件；隨后的一系列不安全行為也導致了傷害事故的發生。在整個區域被水淹了之后，安置的路障是不夠的。進廠的員工沒有被充分地告知他們工廠發生事故的情況。在受到傷害的員工跨越路障的時候，他的工作伙伴沒有制止他這樣做。此外，前些年管理層從財務預算中砍掉了對焦化裝置升級換代的投資項目，而這本來是能夠防止漏水情況發生的。替代裝置升級換代項目的是，管理層制定了一個應急解決方案，在裝置旁邊建了一個平臺，以保證漏水的時候操作員能打開活門。因此，在問題發生時，我們可以作出多種行為選擇，但問題的關鍵在于，打破這一系列事件鏈條的任何一處連接點，都能夠避免這次嚴重的傷害事故的發生。

安全三角形

杜邦公司在強調不安全行為時，認同圖1.7的安全三角形中所展示的不同等級的不安全行為。蓋勒先生指出，這是一個反應型的三角形模型。他認為，以這個模型為基礎制定的方法與那些重點放在減少不安全行為的防止型方法相比，更具有典型的反應型特征。他堅持認為，一個更好的防止型方法必須將重點放到增加和保持安全行為上來。

對蓋勒先生這種邏輯觀點的其他支持來自于瑞伯（Reber）和沃林（Wallin）的一項研究成果。通過對一個高強度制造環境的觀察流程，他們得出結論：在安全行為的百分比和傷害事故發生率之間，存在著明顯的反比關系。換句話說，他們的研究成果表明，安全行為的比率越低，傷害事故的發生率就越高。他們的數據表明，安全行為的增加能夠帶來更低的事故和傷害事件的發生率。這項以觀察為根據的研究會在后面的章節中進行討論，它有力地證實了這樣一種防止型方法的有效性。

本文選自《安全管理：流程與實施》一書