前事不忘 后事之師

《最高職責》

『 作者簡介 』

切斯利·薩倫伯格：是一名航空公司的飛行員和安全專家，曾任飛行教員、航空公司飛行員協會安全主席及事故調查員。在美國空軍學院畢業時獲得優秀空軍士兵學員獎，擁有雙碩士學位。2009年他因成功將一架受到鳥擊而雙發失效的飛機迫降哈得孫河，且機上人員全部幸存而在世界范圍內廣受好評。薩倫伯格出生于得克薩斯州丹尼森，目前與妻子和家人生活在加利福尼亞州丹維爾。

在人類不懈奮斗的歷史長河中，航空業的發展還只是近代的事情。萊特兄弟的第一次飛行是在1903年，僅僅是106年之前。我今年58歲，已經飛行了42年。從此而言，航空真是年輕的事業。我的經歷幾乎占其開創以來一半的時間。

在過去的106年中，有許許多多的人為此做出了貢獻。他們勤奮工作，他們不斷實踐，他們在工程技術上的不斷突破，使得航空業很快地從開始險象叢生的新興行業成長為各類風險已被控制在很小范圍的大眾化行業。如今，我們可能使得飛行看起來很容易，但人們不要忘記它曾經并現在仍然是危如累卵。

我并不是說旅客們不應對航空旅行感到安全舒適。我只是想強調，像目前我們的國家每一到兩年大的航空公司才發生一次災難性的空難事故，很容易引起行業的自滿。滿招損，謙受益。正如中國晚唐詩人杜荀鶴的詩《涇溪》所言“涇溪石險人兢慎，終歲不聞傾履人。卻是平流無石處，時時聞說有沉淪”。我們的警惕性絲毫不能放松。

遠在我駕駛1549航班水上迫降之前，我一直注意研究各航空公司發生的飛行事故，我發現尤其是近幾十年的典型空難事故中飛行員們的經驗尤為難能可貴。對駕駛艙語音記錄器留下的未生還飛行員最后時刻的對話記錄，我會認真閱讀并深思熟慮。

我如此認真地研究這些空難事故還有另一個原因，那是在20世紀90年代初期，我參加了由全美航空公司幾十名飛行員組成的工作小組，研究一項航空安全的新課題，我們叫做CRM——機組資源管理。在執飛1549航班之前，我一直對自己在機組資源管理理念課程所做出來的專業化貢獻最為引以為豪。在我們共同努力下，全美航空公司飛行員的文化理念，包括在駕駛艙的對話、領導權與決策權都得以改進。像曾與我共同在研發組工作的朋友、副駕駛杰夫·迪爾克斯米爾（Jeff Diercksmeier）評價的那樣：“開始之時只有少數人堅信自己的理念，但最終他們對飛行安全發揮了巨大的推動作用。”

我對飛行安全的興趣可以回溯到我十幾歲剛剛開始飛行的時候。我總想了解飛行員在極富挑戰性的飛行中做出的最佳決策。這些飛行員無論男女，都是我竭力仿效的榜樣。

所以我總是想仔細地了解飛行員的每個動作以及背后相關的整個細節，并捫心自問，如果處在那種情形下，我能做得如此成功嗎？

幾年前，我曾被邀請在法國舉行的一個關于不同行業安全問題的國際會議上做專題演講。由于商業航空業超好的安全記錄，人們讓我在兩個專題小組討論會上發言，討論如何能將航空安全上的努力成果轉化到其他行業。我談到一些其他行業領域已認識到，可以把航空業的安全理念與其業務相結合，進而從中相得益彰。

達到這種高水平的安全，要求整個組織中每一層級的人員都對其做出最高的承諾，而且要持續努力，常備不懈。

作為我們這些飛行員，目前我們擔心的是航空公司都面臨著巨大的財務壓力。今天許多旅客都以票價來選擇航空公司，如果一個航空公司的票價比競爭對手低5美元，那客人就會買這家航空公司的。這樣的結果便迫使航空公司降低成本，以低票價提高競爭力。這確實是讓人們航空出行更便宜了。在客艙中減少免費的服務項目顯而易見，但旅客沒有辦法看到的是航空公司如何在另一些方面削減成本。比如，一些規模較小的支線航空公司通過降低招募機組的標準來達到降低成本的目的，有的給飛行員的年薪才16000美元。經驗豐富的飛行員（他們的經驗能夠在緊急情況下發揮作用）是不會來這里工作的。

至今，我已經飛行了19700小時。回想2000或4000小時時，我那時也知道的不少，但與今天經驗的深度和廣度相比卻不可同日而語。從那時起，這么多年我磨練技術，增長經驗，經風雨見世面才有今天。現在，支線航空公司雇用一些只有200個飛行小時經驗的飛行員，讓他（她）們當副駕駛。這些飛行員也許接受過附加的訓練，飛行的能力也可能不低，但經驗的積累需要時間，要一個小時一個小時日積月累，經歷多少春夏秋冬才能真正了解和掌握飛商用噴氣飛機內在的學問和技術。

還有一個問題。航空公司都曾擁有自己的大型機庫，由他們自己的機械師在這里維修飛機。機械師們定期檢查、翻修飛機的各個部件，包括無線電、剎車、發動機等。他們了解自己機隊里的每架飛機的每個部件、每個系統的細節。而今天許多航空公司把飛機的維修及部件的大修外包出去。問題是，外面的機械師對每架飛機的經驗與知識夠用嗎？如果一個部件送到國外去大修后，再送回來時可靠度高嗎？

客觀地說，當這些工作都外包時，維修是在另外的公司完成。航空公司不得不付出更大的努力來管控全部的維修過程，這樣才能保證部件和維修的質量已達到本公司手冊要求的相同水平。

航空公司每一項業務選擇都基于其成本考慮，這有其特殊的復雜性，應當仔細斟酌才行。但有一個問題我們必須一直放在心上，即我們主觀上不愿意看到的安全出現問題。

每一起空難幾乎總是事件因果鏈的最終結果。如果任何一個鏈環出了問題，問題就有可能由此及彼地發展。幾乎沒有一起空難僅是由一個問題造成的。在許多情況下，一個問題導致另一個問題，進而風險加劇以至不可收拾。航空安全上，我們需要關注整個鏈條上的每一個鏈環。

發動機廠商知道，如果有一天他們的發動機撞上了一群鳥，進入進氣道的鳥會對發動機造成嚴重的損傷。怎樣解決這個問題呢？制造廠商們便把飼養的大禽鳥事先宰殺掉，然后通過一個氣動的炮將已經殺死的鳥打進發動機旋轉著的葉片上來測試。以鳥的犧牲來取得數據，進而保護人的生命安全。由于許許多多的機場周圍鳥群越來越多，這一項測試是至關重要的。

鳥們當然有資格在廣闊的藍天飛翔，但如果人類的飛行活動越來越多，我們就需要更好地了解這里面的風險，以及如何防止鳥擊。緊隨著1549航班迫降后的事故調查中，調查員們也在考慮是否需要改進對發動機驗證的標準。

回顧飛行發展的歷程，航空領域在安全上的每一個進步都是用血的教訓換來的。這有點像我們總是等死亡人數達到一定高值時，才引起公共意識或采取行政措施一樣。許多最慘重的空難必然會在飛機的設計、訓練、法規、航空公司的運行規則方面引起最重大的改變。

媒體對航空公司空難連篇累牘的報道以及公眾對這些慘案的高度反響，有力地推動了政府和航空界對安全的重視。

人們對乘坐飛機旅行有著極高的期望值，他們也應該如此。但是，他們并不總是全面地對待航空風險。想一想2008年全美國因車禍死亡37000人，幾乎每周死亡700人，而我們很少關注，其原因就是每次事故大多是造成1到2人死亡。現在我們可以試想一下，如果每周有700人死于空難事故，這就等于幾乎每天都摔一架商用客機。果真如此的話，機場和所有的航空公司就都要關門了。

在航空界，零事故始終是我們追求的目標。為了接近或完成這個目標，我們必須有完整的方案以確保持續不犯錯誤，即使做到這些要花很多錢也必須。我們必須在過去106年里航空界做出了不懈努力的基礎上繼續前進，而不能躺在前輩人做出的努力上高枕無憂。我們需要持續地在改進人員素質、完善系統和技術進步上增加投入，以保持較高的安全水平，這樣我們才能勞有所獲。這一切并不會自然而然地發生，需要我們做出不懈的努力。其他許多產業和職業領域都有著相同的規律。

商用航空是一個涉及多個知識、技術的專業，勤奮、正確決斷和經驗也都至關重要。我們手中掌握著上百名旅客的生命。飛行員們知道責任重于泰山。這也是為什么早在執飛1549航班之前，我孜孜不倦地學習研究別人的經驗，職責所在啊。

當我走進1549航班的駕駛艙時，心中裝著許許多多的飛行員們在我之前所做的不懈努力和貢獻。

1944年9月20日，兩名先驅的試飛員，冒著生命危險駕駛B-24解放者轟炸機（B-24 Liberator）迫降在弗吉尼亞的詹姆斯河（James River）美國弗吉尼亞州中部河流。這是整架飛機第一次由人操縱著在水上迫降。像水上飛機一樣，飛機在水面上滑翔了幾百英尺，飛機的前部幾乎是完全損毀，一群機械師從停泊在附近的一艘船上觀察到了整個過程，記錄下飛機降落在水面的整個過程。所幸飛行員都幸免于難。

第二天，《新聞日報》（Daily Press）在航海新聞專欄中列出醒目標題：B-24“水上迫降”，進行了飛機結構試驗——詹姆斯河上的測試，目的是為了減少未來的生命犧牲。

在1944年的這一天之前，同盟國的轟炸機在第二次世界大戰中已進行過多次水上迫降，多數是在英吉利海峽。絕大多數飛機灌滿水后很快沉沒，幾百名機組人員葬身大海。他們是多么渴望得到能夠水上迫降成功的程序啊。

《新聞日報》最近的一篇報道披露，在弗吉尼亞水上那次迫降之后13年，關于故障飛機必須水上著陸最佳程序的整體報告才寫出來。報告中提出，水上迫降時應收上起落架而不是放下。報告提出飛機近水時的速度越小越好，機翼上的襟翼應在放下位置接水更有利。報告還強調機頭抬高一些在多次成功案例中是非常重要的。這些程序至今仍是水上迫降的指南。1549航班迫降時，以上都縈繞在我的腦海里。

作為一名航空史學的研究者，當我閱讀到早期的飛行員們在特殊情況下所采取的處理動作時，我心里充滿著敬畏之情。那時，他們不像我們今天有大量信息源幫助做出決斷，他們也沒有后來這幾十年在設計飛機時反復試驗得出的數據給飛機運行帶來助益，他們僅僅是憑心靈感應的睿智應用最基礎的桿、舵和儀表駕駛飛機。