一位院長的醫(yī)改之惑

□ 本刊記者 陳 曉

一位院長的醫(yī)改之惑

□ 本刊記者 陳 曉

自2010年初開始實施的公立醫(yī)院改革試點工作，作為民生工程的一項重要內容，牽動國人神經。

時間回溯到2009年4月6日，孕育近3年的新醫(yī)改進入施行階段，“推進公立醫(yī)院改革”成為新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內容之一。業(yè)內人士普遍認為，新醫(yī)療體制改革的成敗關鍵取決于公立醫(yī)院改革的結果。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端的公立醫(yī)院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”。

去年年初，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，16個城市成為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，這16個城市覆蓋東部、中部和西部的大部分省份。然而，在這一“路線圖”之外，尚有數以萬計的公立醫(yī)院對改革翹首以盼。據衛(wèi)生部資料顯示，我國公立醫(yī)院數量已由1978年的9000余所增加到2009年的1.4萬余所。

在數百萬平方公里的國土之上，從市到縣，從縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，事實上，公立醫(yī)院承載著我國基本公共衛(wèi)生服務的重任。2009年我國安排了200億元資金用于支持縣級醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設，然而面對“醫(yī)改”，我國尚在探索階段，仍然有許多路需要走。

春節(jié)期間，記者走訪了位于江西省北部九江地區(qū)的瑞昌市人民醫(yī)院，實地了解公立醫(yī)院改革中的困難和企盼。這是一所擁有四百多名員工的二級甲等醫(yī)院，是當地歷史最為悠久，科室最為齊全的公立醫(yī)院，為該市16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的43萬人口提供醫(yī)療服務。

今年農歷新年的前一天，醫(yī)院院長劉成剛剛從繁忙的工作中脫身出來，作為醫(yī)院院長，節(jié)假日對他而言早已和所有的工作日一樣，醫(yī)生出身的劉成坦言，他早已習慣了這樣的工作強度。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端的公立醫(yī)院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”。

劉成2005年上任，上任伊始他便動工興建了醫(yī)院綜合住院大樓，他認為一所現(xiàn)代化的醫(yī)院理應不斷改善就醫(yī)環(huán)境、提升技術服務水平。幾年來他不吝惜投資用于醫(yī)院環(huán)境改造，這些投入為醫(yī)院面貌帶來了不小的改變，由他引進的荷蘭進口雙排螺旋CT等設備填補了當地醫(yī)院的空白，為醫(yī)院業(yè)務范圍的拓寬起到了重要作用。2005年劉成接手醫(yī)院時，醫(yī)院年出院病人在5000人左右，至2010年這一數據已翻番至1萬多，門診就診人次也由10萬增至21萬，盡管如此，醫(yī)院接診能力仍然無法滿足市民需求。

一個多月前，劉成剛剛參加完在江西省撫州市舉辦的公立醫(yī)院改革暨醫(yī)院管理創(chuàng)新高峰論壇，面對公立醫(yī)院改革的滾滾洪流，劉成表示，一方面是翹首以盼，另一方面則是踏實做好當下的工作，為日后的改革打下基礎。

發(fā)展與營利的糾結

在2006年，九江地區(qū)北部遭遇一場里氏5.7級的中強地震，地震對醫(yī)院造成了不小的損害，門診大樓被鑒定為危房，然而從另一個角度而言，這似乎也成為了一個機遇。在陪同溫家寶總理視察災情的過程中，劉成與醫(yī)院醫(yī)生一道向時任國家發(fā)改委主任的馬凱反映災情，并表示想對門診大樓進行加固建設的愿望，經過多方努力，醫(yī)院爭取到國家發(fā)改委900余萬元資金，用于興建門、急診綜合大樓，這也是到目前為止，該地區(qū)最大一筆向國家爭取的單項投資項目。

劉成向記者展示了一幅醫(yī)院門、急診綜合大樓效果圖，躊躇滿志地指出，這棟綜合大樓布局合理完善，將大大提升醫(yī)院運行效率和服務水平，目前這所大樓已進入施工建設階段。

900萬資金的投入并不足以支撐這座現(xiàn)代化大樓的建設，還要依賴部分銀行貸款。這在當地成為一種常見現(xiàn)象，據了解，九江地區(qū)的另一所公立醫(yī)院，其用于建設的貸款金額已達1億元。

制圖 / 閻 瑾

事實上，巨額的成本已成為公立醫(yī)院運行的不可承受之重。伴隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的提高，各地公立醫(yī)院也逐漸呈現(xiàn)出無法適應百姓就醫(yī)需求的態(tài)勢。據劉成介紹，整個九江地區(qū)的縣級公立醫(yī)院中幾乎都在搞建設，或建門診大樓，或建住院大樓，甚至整體搬遷，以滿足日益增長的群眾就醫(yī)需求。

劉成表示，隨著居民生活水平的提高和醫(yī)療保險制度的完善，老百姓逐漸看得起病，愿意看病，這也是導致醫(yī)院接診能力跟不上需求的一個重要原因，尤其是新農合的推行，使得更多農民看得起病，并且愿意來城里看病。

在此背景下，大部分基層公立醫(yī)院投入資金甚至貸款建樓也成為一個必然選擇。然而早在2007年，衛(wèi)生部就要求各地衛(wèi)生行政部門嚴格控制公立醫(yī)院盲目擴大建設規(guī)模、超豪華裝修、負債建設，從嚴審批大型醫(yī)用設備購置等。在2007年全國衛(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長的高強要求各公立醫(yī)院要從片面注重硬件建設轉移到提高醫(yī)療水平、改善醫(yī)療服務上來。

劉成表示，醫(yī)院目前有在編職工231人，聘用人員201人，其中在編職工的工資總額的30%由財政負擔，其余所有支出都要靠醫(yī)院自籌。“我們要過日子肯定要營利，如果不營利醫(yī)院將沒法生存。”劉成無奈地說。

據了解，醫(yī)院2010年全年收入約六千余萬元，其中過半用于人員支出，剩余部分用于設備采購及建設，除去所有這些支出，醫(yī)院所剩無幾。

患醫(yī)流失之痛

劉成曾在中國臺灣等地學習交流，在那里他深刻地感受到公立醫(yī)院應成為國家的基本醫(yī)療保障，而私立醫(yī)院則是公立醫(yī)院的補充。

事實上，在公立醫(yī)院的定位上，始終存在矛盾之處，運營經費靠醫(yī)院掙錢自籌始于上世紀80年代，當時我國曾對衛(wèi)生醫(yī)療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，以增加醫(yī)療服務供給，緩解“看病難、住院難、手術難”等突出矛盾。但隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機構趨利明顯，醫(yī)藥費用迅速上漲，老百姓負擔加重。由此積累的醫(yī)患關系等矛盾也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的一大痼疾，呼吁公立醫(yī)院回歸公益性的聲音也日益強烈。

衛(wèi)生部官員曾表示，公立醫(yī)院的存在，可以起到引導私立醫(yī)院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫(yī)療服務市場價格，保護醫(yī)療服務需求者的權益；糾正市場失靈，提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務，提高醫(yī)療服務的公平性，包括面向貧困者和弱勢人群的服務，提供應急救援和急救服務等。在世界各國都有由政府舉辦的數量不等的公立醫(yī)院，以達到政府調控醫(yī)療服務市場的目的。

最初由新醫(yī)改方案中提出的公立醫(yī)院改革中凸顯了“政府主導”和“公益性”概念，令國人滿懷希望。但是在具體操作上，卻遠沒有這么理想。

在劉成看來，尤其是基層公立醫(yī)院的生存環(huán)境，在政府投入不足、醫(yī)院自身設備環(huán)境落后的狀況下顯得尤為嚴峻。

有人認為，公立醫(yī)院改革的核心是投入和補償問題，不解決政府投入問題，談公益性是很牽強的。然而僅靠政府投入也不夠，公立醫(yī)院“公益性”的體現(xiàn)，絕不能用政府投入多少來衡量，應該在醫(yī)院的運行機制上加強改善，以實現(xiàn)高效運營，由此，公立醫(yī)院的“公益性”才有出路。

重視和體現(xiàn)醫(yī)生的技術服務價值，也是公立醫(yī)院改革所面臨和需要思考的問題。

王艷（化名）是瑞昌市人民醫(yī)院婦產科的一名醫(yī)生，她表示每月一千多元的收入對于城市生活來說太低，無法體現(xiàn)一名醫(yī)生的應有價值，在她看來，醫(yī)院應當實現(xiàn)醫(yī)生的技術服務價值，否則醫(yī)生僅憑責任感無法一直維系工作的積極性。劉成也表示，醫(yī)生護士比一般工作人員都辛苦，待遇跟不上就留不住人，尤其是近幾年來各種私立醫(yī)院如雨后春筍般涌現(xiàn)，導致了不少技術人員的流失。

當記者問到醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢所在時，劉成說道，“基層公立醫(yī)院發(fā)展得好，主要是要有病人，地方經濟發(fā)展不一定意味著醫(yī)院能夠發(fā)展，反而是病人多醫(yī)院就好。”與此同時，他也表示，“其實在我們基層看病并不是很貴，也不是很難，看病難看病貴主要是在大醫(yī)院，有些病我們基層醫(yī)院也一樣能解決。”

在我國，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為公立醫(yī)療的一個重要部分，也成為改革的關鍵地帶。記者走訪了一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，他表示，近兩年來，農民看病的確越來越方便了，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人流失卻十分嚴重，對此他也很費解，“也許是人們生活水平越來越高，越來越重視醫(yī)院的品牌，傾向于去大醫(yī)院看病。”他無奈地說，“其實我們還是很希望病人能多來基層醫(yī)院就醫(yī)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心，尤其是小病。”

醫(yī)藥之間的生存之戰(zhàn)

傳統(tǒng)觀念認為，公立醫(yī)院的生存模式是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。劉成介紹，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存模式在市級人民醫(yī)院還不是很明顯，主要體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

有數據顯示，醫(yī)院40%的收入都是藥品加成，藥品加成制度被眾多學者視為醫(yī)生開大處方、高價藥的體制原因。

2009年，我國基本藥物制度正式實施，目錄中包括化學藥品和生物制品、中成藥共307個藥品品種，均為臨床必需藥。在一份公開資料中顯示，建立國家基本藥物制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點改革之一，是醫(yī)改的重點和難點，也是社會關注的焦點和熱點，是真正服務群眾的重要惠民工程。

然而在記者走訪中，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生講述了他對這一制度的疑惑，他列舉了幾種臨床基本用藥，如利巴韋林注射液，0.1g*10支/盒，實行基本藥物制度之前購進價為1.35元/盒，零售價為3.5元/盒，實行基本藥物制度之后購進價為3.6元/盒；維生素K110mg*10支/盒，實行基本藥物制度之前購進價為3元/盒，零售價為5元/盒，實行基本藥物制度之后購進價為7.1元/盒。最令他感到疑惑的是，這些費用都是由政府買單。此外一些方便便宜的常用藥，如用于退燒的復方氨基比林注射液、用于止血的酚磺乙胺注射液、用于預防兒童佝僂病的維生素AD滴劑等都沒有進入基本藥物名錄，不能不說是遺憾。

在這些數字的背后，無不體現(xiàn)出制度變革階段的種種亂象，在缺乏有效監(jiān)督的措施背后，公眾對于權力尋租與行政作為的隱憂不無道理。

至于公立醫(yī)院普遍存在的開大處方、大藥房等現(xiàn)象，劉成也不諱言。但他認為這更多的是一種社會現(xiàn)象，是醫(yī)生個人的醫(yī)德水平的體現(xiàn)。他表示，醫(yī)院采取了一系列措施嚴格規(guī)范服務，尤其是規(guī)劃收費標準，盡量減少患者不必要的開支。他要求醫(yī)生堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。對門診超過一百元的處方進行評估，對住院病人用藥實行抽查評估，對藥品使用前10種藥品進行評估等一系列嚴格的措施，以杜絕不合理的收費現(xiàn)象。

身為九江市人大代表，劉成覺得，要解決公立醫(yī)院的“公益性”問題，遠不是一個醫(yī)院的事，需要社會各方的共同建設。正如他所說，在一個經濟欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展起一所布局合理、設備完善、收費低廉的基層公立醫(yī)院實非易事，需要更多具有使命感的人在這條路上一直走下去。

□ 編輯 崔銀娜 □ 美編 閻 瑾