株洲企業醫院華麗轉身

□ 本刊記者 嚴碧華

株洲企業醫院華麗轉身

□ 本刊記者 嚴碧華

去年2月23日，衛生部、國家發改委等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區，湖南株洲是其中之一。

一年過去了，株洲公立醫院改革進行得怎樣？取得了哪些效果，又遇到了哪些困惑？今年1月底，本刊記者赴湖南株洲就這些問題進行了采訪。

原為企業醫院的株洲三三一醫院，現為株洲市政府管理與承辦的公立醫院。圖/嚴碧華

企業醫院謀出路

株洲市位于湖南省東部，是我國的老工業基地，又是新興的工業城市、我國工業發展重點基地。株洲愷德醫院院長胡家軍向本刊記者笑稱，“株洲是一個火車拉來的城市，企業多，因而企業醫院也多，曾經企業醫院的醫療資源占了全市50%以上。”

正是基于此，企業醫院成為公立醫院改革試點的重要內容。一方面，這些醫院擁有豐富的醫療資源；另一方面，由于缺少市場意識與經驗，何去何從，大多都較為茫然。

公立醫院改革的出發點是解決老百姓看病難與貴的問題，因而如何合理有效地利用現有醫療資源，解決企業醫院遺留問題亦成為株洲公立醫院改革探索的重點之一。

推倒藩籬，破冰起航。這是當地官員與醫院負責人對企業醫院改革說得最多的一句話。“市委陳書記帶我們去北京匯報時，從領導的指示看出，在選擇試點城市時，希望能在企業醫院改革這塊能出經驗。”胡家軍如此表示。

隨著國有企業的改革，附屬于國有企業的企業醫院也面臨改革，2002年，國家出臺了政策，要求企業與企業醫院主輔分離。

胡家軍所在的株洲愷德醫院，正是原株洲硬質合金廠的企業醫院，后改為此名。

醫院處于當時那種背景下改了，改了后何去何從，是辦專科還是辦綜合？這成為當時困擾胡家軍最大的問題。

經過多方權衡，決定辦成專科化醫院，在專業化領域占領市場。“現在看來，當時我們走專科化是走對了，有些走綜合的，越做越沒有競爭力，而我們走微創特色，去年還上了三級專科醫院，全市目前才四家。”

目前該院還開設了兩家分院，2010年總營收過億元。

此前同為企業醫院，后成為公立醫院的株洲三三一醫院1951年建院，是南方般空動力的附屬醫院，90年代主輔分離。院長肖遠紅接受本刊記者采訪時介紹，他2001年他擔任院長， 2009年1月該院移交給市政府， 2010年營收超過1.4億元，且每年以20到30%的速度增長。

“以前是抓住企業改革的機遇，現在要抓住公立醫院改革的機遇，再上一個新臺階。”在其辦公室，肖遠紅如是說。

本刊記者從株洲市衛生局獲悉，目前占據該市醫療市場“半壁江山”的19家企業醫院，除2家注銷外，17家相繼完成改革改制：4家醫院由市政府接管成為政府舉辦的公立醫院，兩家醫院由區政府接管，并整體轉型為社區衛生服務中心；4家醫院先后進行股份制改造，建立了法人治理結構；其他7家醫院分別實行了民營托管或改為社區衛生服務中心（站）。

株洲一家社區衛生服務中心打出實行國家基本藥物零差率銷售的條幅。圖/嚴碧華

績效考核出成效

無論是愷德醫院還是三三一醫院，在改革后能取得如此卓越的成效，都得益于績效考核。

據肖遠紅介紹，2001年以前，三三一醫院實行崗位技能工資制，殘留了不少計劃經濟的痕跡。工資高與低，主要取決于工齡的長短，有利于老員工，不利于新員工，工資的固定部分比重太大，浮動部分太小，靈活性不夠。 造成“關鍵人才留不住，高層次人才難引進，富余人員難出去”的局面，越來越不符合市場經濟運行規律。

2001年，三三一醫院拉開了收入分配制度改革序幕，大膽地嘗試崗位績效工資制，在職代會上討論通過后并開始施行。

2005年，該院再次改革，完善了崗位績效工資制，確保了工資分配制度真正向臨床一線、關鍵崗位和技術骨干、學科帶頭人傾斜。這極大地調動了員工積極性，尤其是減少行政人員，福利向醫療人員傾斜的政策。

“崗位績效工資改革，不是簡單的漲工資，合理拉開收入差距，激活人才積極性才是其目的。” 對此，肖遠紅深有體會。

工資分配向專業技術骨干、學科帶頭人傾斜，一般簡單、重復勞動的崗位系數則明顯下降。部分重點學科的學科帶頭人，成為最高收入者，其收入是最低收入者（部分從事簡單體力勞動的工勤人員）的10多倍。

“要攬瓷器活，就必須有金剛鉆，濫竽充數那是不可能的。”肖遠紅的名片上除了院長這一職務外，還鄭重地打上了“泌尿外科主任醫師”，這位泌尿外科的能手深知醫療服務的核心所在。

崗位績效工資制由崗位工資、年功工資、特殊津貼、績效工資等構成。其中，最核心的績效工資，下不保底、上不封頂，且不與藥品收入掛鉤、不與業務收入直接掛鉤。

經過四年多的運行，有效拉開了骨干與一般員工的分配差距，拉開了醫生和護士的差距，拉開了臨床一線科室與支持部門的差距，又保證了收入層的基本生活保障。醫院員工思想動態總體平穩，團結協作、積極向上，醫院各項工作得到了全面推進。

當然不僅僅是三三一醫院，株洲愷德醫院為了將最大的力量用于醫療，由副院長兼任部門主任，減少了行政人員，降低支出，從而增加醫護專業人員收入，提高他們工作質量和積極性。

作為公立醫院，株洲一醫院亦是如此。該院副院長袁仕偉向本刊記者表示，“因為工作相對輕松，壓力小，都想往行政方面調，造成行政人員偏多，而真正從事醫療服務的人員偏少，近年來我們大幅度壓縮行政人員，向醫療服務傾斜。”

推行臨床路徑

作為株洲公立醫院的領頭羊，株洲一醫院還大力推行臨床路徑。

2010年9月，患者黃某剛一住進該株洲市一醫院，就收到了一份臨床路徑告知書。該告知書顯示，進入臨床路徑后，術前必檢項目有血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖、感染性疾病篩查等項；手術日為住院當天；預防性抗菌藥用藥時間為術前0.5至2小時內；無特殊情況，術后48小時內停止使用預防性抗菌藥；術后住院日不超過7天。

這一政策的實施，方便了患者，自然也觸動了醫生。

該院普外科副主任醫師葉亮告訴本刊記者，這一政策從2010年5月開始實行，實施臨床路徑后，無論是做檢查、還是開藥，包括住院天數都有約束，必須嚴格按照流程去走。“仿佛有只無形的手在指揮，告訴你不能偏離軌道。”

葉亮自2002年到醫院工作，如今已近10個年頭，盡管此前領導在會議上多次強調，但真正臨床路徑的推行還是讓他感到有點驚訝。“不按臨床路徑走，是要受處罰的，去年就有過先例。”這些讓葉亮和他的同事們如履薄冰。

而在該院分管醫改的副院長袁仕偉看來，這只是該院醫改的一個動作之一。在其辦公室一個小時的采訪中，袁仕偉對臨床路徑進行重點闡釋。他表示，臨床路徑是針對一個病種，制定出一套在一般情況下專科醫生必須遵循的診療模式。從病人進入醫院到接受檢查、手術、治療，甚至是接受護理及出院都有章可循，減少了診療的隨意性，同時降低病人醫療費用。

“一是更加程序化與規范化；二是哪一步該做什么治療讓患者一清而楚，減少不必要的誤會；三是控制了一些不必要的檢查；四是控制了用藥。”他認為此舉的推行，一方面，最大限度地降低了過度醫療，極大地減輕了病人的負擔；另一方面治療周轉率加快了，可利用有效的空間完成艱巨的醫療任務。

株洲市一醫院處于鬧市區，空間有限，但醫療資源相當豐富，因而總是人滿為患。

“最遺憾的是，信息化程度慢了點，目前我們還沒有電子病歷，只能依靠人工監督，如果有電子化病歷就簡單多了，如果醫生沒有按規定流程去做，下一步就根本無法進行，這促使醫生必須遵循設定好的路徑走。今年6月，醫院將搬遷，在新的辦公地方就會加大信息化建設，使用電子病歷。” 在袁仕偉看來，如果推行電子病歷管理就顯得簡單與有效多了。

如果是推向市場，就不能把藥和醫對立起來，如果是養起來，政府就加大投入。

據介紹，該院自實施臨床路徑以來，效果明顯。以結節性甲狀腺腫為例，平均住院日從9天下降為6天，藥品比例從39%下降到14.23%，平均費用從4400元下降為3967元。真正實現了住院天數、藥品比例、醫療費用下降，但醫療服務質量沒有降，病人受到的療效沒有降，老百姓得到了真正的實惠。

當然不僅是推行臨床路徑，針對病人喜歡找專家，而專家資源極其有限的現狀，株洲市一醫院除了普通與專家門診，現在又開設了專科門診。

“以前病人上午看病，然后去做檢查，等下午拿到結果時專家又不坐診，這些情況延長了看病時間，而派一個經驗較豐富的醫生坐診，專家沒有看完的可交待給他做，解決專家門診治療延續的問題。而且這個醫生不需要查房，跟病房脫離后，可以安心地坐在那看病。”在袁仕偉看來，這些措施極大地解決了看病難問題。

投入與定位的困惑

在推行公立醫院改革過程中，問題逐漸也顯露了出來，眾多醫院負責人對此表現出了困惑，這些困惑指向了醫院定位與政府投入。

株洲人民醫院副院長張平向記者表示，2010年株洲市政府投入該院100多萬，只夠一個月工資。“2010年12月31日開始網上采購，沒有了藥品差價，醫院的收入自然減少，醫生年平均收入也在減少，隊伍很不穩定，現在有醫務人員流失嚴重。”對此，張平很焦急。

即便是效益頗為不錯的三三一醫院，同樣有如此困惑。肖遠紅表示，2010年，財政給了156萬，不夠職工半月工資。

“我擔心改革把公立醫院限制，價格政府控制，藥品集中采購打擊的是醫院，而不是藥品生產商。”他認為，藥品降價不應只是醫院的事情，藥品生產藥同樣負有責任。“改革定位一定要清晰，到底是政府把公立醫院養起來還是把它推向市場，如果是推向市場，就不能把藥和醫對立起來，如果是養起來，政府就加大投入。”肖遠紅表示，“ 醫療資源配置混亂，由多年醫療市場造成，政府應該規范，最重要的院長不要想著賺錢，而是把技術服務搞上去，另外要逐步推進，不能操之過急。”

袁仕偉認為，公立醫院改革的難點是相關政策支持沒有到位，比如藥品加成取消后，怎么補償。依靠政府，但政府顯然財力有限。目前只是給了一個方向，相關政策沒細化。“不同區域政府財力不同，投入就不同，既然醫院回歸公益性，政府應該想方設法保障醫院的正常運作。應該有多少錢辦多少事，不能說一下都要搞。

政府投入不足，社會資本進入是否可行？

對于引進民營資本，袁仕偉有所體會。“目前我們醫院在搞檢驗控制中心，但醫院沒錢，怎么辦，于是就引進民營資本，但是目前政策不是很清晰，人家投入肯定是要賺錢，比如我引進一臺機器，由對方出資購買供我們使用，那么對方提出要營業收入分成，但如果分成就可能被指國有資產流失。”

□ 編輯 崔銀娜 □ 美編 王 迪