上海醫療保險經辦服務管理體系解讀

文/周云飛 龔憶莼

近年來，隨著我國政府公共管理服務的逐步加強，公共服務機構的地位和作用日益凸現，公眾對政府公共服務的要求也日趨提高。根據建設服務型政府的要求和優化政府公共服務的需要，標準化建設在公共服務領域逐步興起，對規范政府的公共管理行為，提高政府公共服務的品質，滿足社會迅速增長的公共需求，具有十分重要的現實意義和積極影響。現以上海市醫療保險經辦管理服務為藍本，簡要介紹上海醫療保險公共服務管理體系推行標準化建設的一些思路和做法，以及對上海醫保服務管理工作的展望。

一、上海醫療保險經辦服務管理體系架構

從2001年本市全面實施城鎮職工基本醫療保險起，城鎮職工醫療保險開始步入社會化管理的軌道，成為本市醫療保險公共服務管理的新起點。根據社會化管理的需要，醫療保險經辦機構將直接面向作為社會人的廣大參保對象，由企業自行管理職工醫療保障的時代不復存在。醫療保險基金由社會保險經辦機構統一征收；醫療保險部門在全市建設了聯接各級醫療保險經辦機構和各定點醫療機構、定點零售藥店的計算機網絡，以及統一的數據庫和軟件；參保人員使用統一的社會保障卡，在任何定點醫療機構就醫并結算醫療費用；醫療保險基金由醫保經辦機構向定點醫療機構和定點零售藥店統一支付；醫療保險經辦機構開設的服務窗口向參保單位與參保個人提供各項社會服務。社會化管理催生了醫療保險的規范化管理，上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱上海市醫保中心）對全市醫療保險經辦管理服務工作實行統一管理，在18個區縣均設立醫療保險事務中心及服務大廳，在263個街道（鎮）社區事務受理中心內設立醫療保險事務服務點，面向全社會開展醫療保險經辦管理服務工作。此外，還先后與外省市15個城市（地區）醫療保險經辦機構開展協作，提供參保人員異地就醫醫療費委托報銷服務。

十余年來，上海市醫療保險服務一直推行醫療保險服務的規范化管理。在這一時期，本市醫療保險經辦機構主要從以下方面對醫療保險經辦管理服務工作進行了規范管理（見圖1）：

圖1 上海醫療保險經辦服務管理規范

圍繞上述體系，上海市醫保中心制定與實施了一系列規范管理文件和項目，主要包括：

1.服務設施設備

2005年，作為當年市政府實事項目之一，本市開展了市、區縣醫保中心的標準化建設。上海市醫保中心為此制訂了“上海市區縣醫保中心標準化設計與建設技術規范”，全面改造了市、區縣醫保中心的基礎設施與服務環境，實現了從外到內的統一配置，極大地改善了政府服務形象，為優質服務創造了有利條件與良好環境。

2.計算機系統與數據

本市醫療保險計算機系統研發工作起步較早，1996年便開始了醫療保險計算機操作系統的建設。目前已形成較為完整的全市醫保經辦管理服務計算機操作系統，包括醫保個人帳戶管理子系統、醫保費用結算子系統、銀醫直聯支付與監管子系統、醫保基金財務核算子系統、醫保費用輔助審核子系統、醫保服務子系統、醫保稽核警示子系統、業務檔案掃描縮微與查詢子系統，以及全市醫保經辦機構辦公自動化（OA）系統。

目前，醫療保險基礎數據信息的規范主要涉及到三方面的醫療保險數據信息，一是參保單位及參保人員的相關數據信息；二是定點醫藥機構結算費用的數據信息；三是醫保社會服務的數據信息。其中，有關定點醫藥機構結算費用的數據信息，目前已建立或采用的標準代碼有疾病分類庫（ICD10-CM3）、藥品代碼庫（細分到商品名、劑型、規格及生產廠商）、診療項目庫、醫用材料庫、手術代碼庫（ICD9）、臨床科室代碼庫、醫師代碼庫。為了確保上述各類數據信息的準確性，還建立了日對帳制度，對全市500多家定點醫療機構每日上傳的結算數據，通過日對帳系統逐日逐項進行核對。目前，全市定點醫療機構每月日對帳通過率基本達到100%。

而在醫療保險數據統計分析指標的規范方面，于2007年制定了《上海市醫療保險經辦業務統計分析指標》，基本實現了業務數據統計分析的規范化。該統計分析指標根據不同的管理內容分成基本單元，每個單元再分為主要統計指標、次要統計指標、分析指標及監控指標，可從不同層面、不同角度反映醫保制度政策的執行情況和醫保經辦服務的運行情況。

3.服務流程與質量控制

2001年起，本市統一制定了醫療保險經辦管理服務操作規范，該規范分為內部運作項目、社會服務項目兩大部分：前者針對經辦機構內部處理的經辦事務，后者針對面向社會的服務項目。該規范定期進行修訂，最近完成修訂的操作規范共列入63項經辦管理服務項目。

2006年，制定與實施的《上海市醫療保險社會服務標準(試行)》主要內容包括：適用范圍、服務宗旨、服務原則、服務要求、服務公約、服務項目；在硬件設施方面，有服務設施（含外部設施、內部設施）、服務柜臺、服務環境（含外部環境、內部環境）的規范要求；在軟件建設方面，有服務人員的儀容儀表、舉止言談、服務態度、現場服務、電話服務、特殊服務、服務公開、服務投訴和滿意度調查等規范要求，以及醫療保險服務常用規范用語、醫療保險服務禁忌用語等。

4.服務安全與應急處置

2008年，制定與實施的《上海市醫療保險經辦機構服務大廳突發事件處置應急預案》對醫療保險服務場所可能遇到的醫保計算機系統故障、嚴重社會治安案件、嚴重災害事故、服務對象突發嚴重疾病、服務對象疑似傳染病、服務對象滯留等突發事件的處置，提出標準化的處理流程以及報告制度，并適時組織現場演練，以確保應急預案能夠真正起到應急作用。

二、上海市醫療保險經辦管理服務管理的標準化建設

近兩年來，我國社會保險標準化建設正在以前所未有的速度向前推進。2009年7月，全國社會保險標準化技術委員會成立；2010年4月，人社部印發《關于開展社會保險標準化工作的指導意見》，我國的社會保險標準化建設正在掀開新的一頁，對社會保險事業的長足發展勢必產生深遠的積極影響。社會保險經辦機構要進一步適應形勢發展的需要，不斷增強經辦管理服務能力，提高科學化管理水平，提升公眾的服務滿意度，就必須通過實施標準化戰略，實現社會保險經辦管理服務的全面統一、規范有序、公開透明和高效便捷，并在社會監督的前提下得到持續改進。上海市醫保中心在這一進程中充分意識到發展契機，從更好地履行政府公共服務的責任出發，積極投入社會保險標準化建設。

2010年，上海市醫保中心與有關標準化研究機構緊密合作，牽頭組織全國范圍內省市社保經辦機構完成了全國社會保險標準化技術委員會委托的《社會保險服務總則》國家標準研制任務；成功申報了國家級服務業標準化試點項目（國標委服務[2010]57號），本市普陀區、寶山區醫療保險事務中心參加試點；牽頭申報的《醫療保險服務規范》地方標準。圍繞醫療保險服務標準化建設的各項工作正在全面、有序地展開。

1.制定上海市醫療保險標準體系表

根據GB/T 13016《標準體系表編制原則和要求》、GB/T 24421.2《服務業組織標準化工作指南第二部分：標準體系》，參照人社部社會保險標委會制定的人力資源和社會保障標準體系表，結合本市實際，擬定了上海市醫療保險服務標準體系（見圖2）：

圖2 上海市醫療保險服務標準體系

2.制定醫療保險服務標準體系明細表及相關標準文件

根據上述標準體系，上海市醫保中心結合醫療保險服務的特點及本市實際，正在制定標準體系明細表，確定醫療保險服務標準化的各種標準文件，由相關的國家標準、地方標準，以及待擬定的企業標準（或稱機構標準）所組成。

在標準化管理方面，將制定標準化管理辦法、標準體系表編制導則和標準制定與復審程序，用以指導服務標準化工作的有序開展。圍繞醫療保險經辦管理服務的各項內容及要求，將制定醫療保險服務規范、醫療保險業務檔案管理規范、醫療保險基金管理規范、計算機系統及數據管理規范、醫療保險經辦機構崗位設置規范、醫療保險內控管理規范等標準，以及醫療保險經辦機構各個崗位的工作標準、各項經辦服務事項的操作規范和內部管理事項規范等，預計將制定與實施數百個標準文件。

3.建立執行醫療保險服務標準的組織體系和運行管理機制

上海市醫保中心已經將2011年設定為本市醫療保險經辦機構的“標準化建設年”。圍繞著標準化工作，市、區縣醫保中心分別成立了標準化工作領導小組及標準化工作小組，確定了標準化工作專職人員及部門兼職人員并明確了職責；在機構內部全面開展了標準化知識的全員培訓；各項標準文件的制定、宣貫、執行及持續改進工作將依照計劃有序展開。標準化工作還被列入到區縣醫保中心、機構內各部門以及全體員工的考核項目。綜觀全局，一方面，上海醫療保險服務過去曾有扎實的規范化管理基礎；另一方面，通過標準化工作的組織保證和機制推動，本市醫療保險服務標準化工作必將落實到位，有力推進，顯現成效。

三、上海市推進醫療保險服務管理的展望

上海市醫保中心試身醫療保險服務標準化建設，無論是在思想觀念上，還是在探索實踐上，都將使本市醫療保險服務邁上一個更高的臺階，展現出全新的面貌。在推進標準化建設的進程中，上海市醫保中心緊緊圍繞“以人為本、至善至誠”的醫保服務宗旨，汲取先進的管理理念，把握科學管理的方向，追求卓越的服務品質，由此引發的深刻思考和啟示，將對醫療保險服務的科學發展起到基礎性、根本性的重要作用。

1.標準化要求全面建設公共服務的質量管理體系

在本市醫療保險服務規范化管理時期，并不要求將醫療保險服務作為一個完整的體系進行通盤考慮，往往是從某個單一的需求出發，制定相關的規范管理文件，實現局部性的規范管理，本文前述的規范化管理就是例證。在推行標準化建設中，首先要求構建目標明確、結構完整、層次清晰的標準體系，在體系指導下制定和完善相應的標準，并通過各項標準的實施和監督，對整個醫療保險服務體系發揮指導作用。由此可見，標準化管理比較一般意義上的規范管理，有其科學理論、完整體系、管理步驟和持續改進的措施，并且為國內外的成功經驗所證明。從規范化管理向標準化管理發展，是時勢所趨、發展使然，必將醫療保險服務提升到一個全新的科學管理境界。

2.標準化是提升公共服務品質的科學方式

建設服務型政府，首先必須充分樹立執政為民的思想理念，同時又必須有一套行之有效的管理方式與手段，用以克服公共服務的隨意性，規范公共服務的行為，增加公共服務的透明度，提高公共服務的效率，而標準化建設正是實現這一目標的科學路徑。通過實施服務設施設備標準，可以實現服務環境的規范統一；通過實施服務操作規范，可以統一服務流程，提高服務效率；通過實施服務質量控制標準，可以及時反映與持續改進服務品質。同時，公共服務機構績效管理的標準化，有利于落實崗位職責與工作標準，增強內控和建立有效的激勵與制約機制。雖然，我國公共服務標準化尚處于起步階段，標準化尚未形成公共服務管理的主流，但這方面的探索與實踐必將充分表明標準化對提升公共服務品質的重要作用與持久價值。

3.標準化是一個持續評價與改進的過程

與規范化管理不同的是，標準化將持續評價與改進作為其必要環節，通過持續和客觀公正的評價體系，隨時反映服務過程中的各種問題與不足，反映服務對象的滿意度，使公共服務有了可測量和可評估的標桿，據此簡化服務流程，優化服務品質，不斷進行改進與創新，探求公共服務的最佳方式，滿足廣大服務對象對公共服務的需求。這種持續改進對公共服務意義重大，使公共服務以“自我”為中心轉變為以“顧客”為中心，更多地關注服務對象的客觀需要，關注服務對象對公共服務的感受，公共服務不僅僅是保證服務的提供，更要保證服務的品質，在提供公共服務中充分體現人本精神，使公共服務成為我國經濟快速發展、社會和諧進步大背景下，政府著力維護和增進公共利益的根本體現。