介入與咬合板治療不可復性關節盤前移位的臨床研究*

郭 奕 王 東 彭 誠趙 彤 陳晶晶

顳下頜關節紊亂病（Temporomandibular disor?ders，TMD）不可復性盤前移位是指關節盤-髁突位置關系異常，閉口位和開口位時關節盤均停留在髁突橫嵴的前方，導致下頜功能運動過程中關節盤受壓變形，髁突不能正常地滑動或轉動，其臨床表現為開口受限和疼痛。目前尚無單一的特效療法。咬合板治療屬于一種無創傷的可逆性牙合治療，常作為治療TMD的首選方法，但目前對穩定咬合板的療效尚有爭議。透明質酸鈉（sodium hyaluronate，SH）廣泛存在于結締組織的細胞間質中，對關節有潤滑作用，對軟骨面及軟組織面起重要的保護作用，可以緩解關節絞鎖、疼痛及開口困難等癥狀[1]。本研究旨在探討咬合板聯合SH關節腔注射介入治療顳下頜關節不可復性盤前移位的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2010年12月在我科就診的1 000多例TMD患者中診斷為不可復性盤前移位并能配合隨訪的患者96例，病程1周~1年，其中男26例，女70例，年齡17~71歲，平均（36.3±17.1）歲。納入標準:參照馬緒臣-張震康分類法，依據臨床表現、X線檢查結果（包括髁突經咽側位、許勒位片、關節造影）及磁共振成像（MRI）檢查。臨床表現為疼痛和張口受限，張口度小于30 mm，大張口疼痛，患側關節區有輕微壓痛，患者無外傷史，無精神因素影響。將患者隨機分為3組：單純咬合板組（A組，單純戴用咬合板），單純SH介入治療組（B組，單純關節腔介入治療），咬合板聯合SH介入治療組（C組），每組32例。

1.2 方法 （1）戴用咬合板：均采用上頜咬合板，分為穩定咬合板和再定位咬合板。本研究中15例（A組8例，C組7例）采用再定位咬合板治療，其余49例均為穩定咬合板。穩定咬合板覆蓋全牙弓，牙合面平滑，在牙尖交錯位時，咬合板牙合面只與對頜牙工作尖呈點狀接觸，無尖窩交錯關系，這樣便于下頜調整位置，有利于肌功能的恢復。咬合板的厚度保持在第二磨牙中央窩處為2 mm，一般不超過息止牙合間隙。再定位咬合板與對頜牙有明顯的尖窩鎖結關系，其下頜的位置位于牙尖交錯位的前方，當患者盤前移位病程較長時，制作平導使后牙的咬合分開2 mm左右，然后囑患者盡可能前移下頜至對刃，標記此位置，并按照此水平位置制作前牙的斜面導板，引導下頜閉口運動時咬合至此位置。開始治療階段，除進食外，需要全天戴用咬合板，當患者癥狀減輕后，白天不戴只夜間戴用，并根據患者情況最初每周復診1次，觀察其癥狀改善并檢查咬合接觸情況，及時給予調牙合，以后改為2~4周復診1次。調磨咬合板上的不均勻接觸點，調整咬合板垂直高度。再定位咬合板根據患者戴用時間和效果，約1~2周逐步磨掉斜面導板，變成穩定咬合板[2]。戴用3個月評價療效。（2）SH介入治療：常規消毒鋪巾，耳屏前1 cm用5號注射針刺入，注射2%利多卡因1 mL，沿髁突后緣直抵關節結節后斜面，刺入關節上腔。用0.9%生理鹽水3 mL反復沖洗擴張5次，囑患者作開閉口和側向運動[3]，當聽到“咔”的彈響聲表明關節盤已復位，若患者不能自行復位，醫生須輔助患者行手法復位，然后注入SH 1 mL，每周1次，3次為1個療程。（3）咬合板聯合SH藥物介入治療：在上述戴用咬合板的基礎上同時加用SH注射治療。

1.3 療效評價指標 （1）疼痛采用疼痛直觀模擬標尺（visu?al analogue scale，VAS）評定：在10 cm的線段上均勻標記0~10共11個數字表示不同程度的疼痛，受試者根據其痛感標出疼痛分值，0分表示無疼痛，10分表示劇烈且不能忍受的疼痛。（2）張口度：指緩慢開口到最大時，上下中切牙切緣的距離。

1.4 統計學處理 數據采用x ±s表示，采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。各組治療前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后開口度和疼痛指數變化 治療后，3組的開口度均增加，疼痛指數均降低，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 3組開口度和疼痛指數改變值比較 治療3個月后，咬合板聯合介入組的開口度改變值大于單純咬合板組和單純SH介入治療組，咬合板聯合介入組和單純SH介入治療組的疼痛緩解程度均大于單純咬合板組，差異均有統計學意義（P<0.001），見表2。

表1 3組治療前后開口度和疼痛指數變化 （n=32，x ±s）

表2 治療3個月后3組開口度和疼痛指數改變值比較（x ±s）

3 討論

咬合板可消除早接觸和牙合干擾；解除肌痙攣，改善咀嚼肌的功能狀態，消除疼痛；戴入咬合板后，下頜髁突前下移位，關節后上間隙增寬，可減輕髁突對關節后區軟組織的壓力，消除關節疼痛，恢復關節各結構的協調關系和位置穩定。本研究中15例采用再定位咬合板治療，49例采用穩定咬合板。再定位咬合板對下頜水平頜位的改變比穩定性咬合板明顯，盤前移位病程較長的患者在垂直距離打開后，由于盤后組織的彈性回復能力有限，仍無法暫時獲得良好的盤髁關系，在張閉口運動中髁突仍然與前移位的關節盤發生碰撞和擠壓。在這種情況下，再定位咬合板使髁突前移，阻止已經部分或完全回復的關節盤在閉口過程中再次發生前移位，再定位咬合板治療要求患者盡可能前移下頜，不能以臨床彈響消失作為標準[4]。

關節軟骨的營養來自滑液，而滑液高黏特性是由SH所致。TMD患者的關節滑液中SH的量和性質都有改變，致使關節摩擦力增加。黏彈補充療法是指關節腔內注入SH，除了減少摩擦力外還有保護軟骨細胞，抑制關節內粘連，促進滑膜細胞再生和合成SH，封閉痛覺感受器等功能。本研究表明SH在緩解關節疼痛方面療效顯著優于單純咬合板治療。M?ystad等[5]也證實外源性SH注入關節腔有助于恢復關節面潤滑，對關節內細胞分泌滑液有正反饋調節作用，還可以直接止痛。

本研究結果顯示聯合組在改善開口度方面的療效明顯優于單純咬合板和單純SH注射，其機制可能為藥物注射前關節腔灌洗解除關節腔內細小的粘連，再通過補充SH這種黏彈性物質來增強該腔內流變學狀態，減小關節腔內的摩擦系數，使其功能很快得到恢復；同時佩戴咬合板后關節內壓下降，使移位的關節盤得以在關節盤附著的調整下恢復生理位置和功能，二者協同作用從而明顯改善張口度。聯合組、單純SH介入組的疼痛指數改變值均大于單純咬合板治療組，說明聯合組和單純SH介入組在緩解疼痛方面的作用顯著。

[1]Guarda-Nardini L，Stifano M，Brombin C，et al.A one-year case?series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections for temporo?mandibular joint osteoarthritis[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103(6):14-22.

[2]Schmitter M，Zahran M，Duc JM，et al.Conservative therapy in pa?tients with anterior disc displacement without reduction using 2 common splints:a randomized clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63(9):1295-1303.

[3]趙彤，王東，彭誠，等.透明質酸鈉介入治療老年顳下頜關節紊亂病的臨床療效分析[J].中國老年醫學雜志，2009，7(2):43-44.

[4]谷志遠，傅開元，張震康.顳下頜關節紊亂病[M].北京:人民衛生出版社，2008:269.

[5]M?ystad A，Mork-Knutsen BB，Bj?rnland T.Injection of sodium hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of pa?tients with temporomandibular joint osteoarthritis:a CT evaluation[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105(2):e53-60.