糖尿病臨床綜合管理指南(中)

美國臨床內分泌醫師學會

Q7.治療高血糖時有哪些特殊的考慮?

Q7.1.T1DM的高血糖治療

● R28.胰島素類似物推薦用于大多數T1DM患者。相關的治療方案包括：（a）每日多次胰島素注射（MDI），指每日1針或2針基礎胰島素（控制三餐之間和夜間血糖波動）以及餐前胰島素注射（控制餐后血糖）；（b）持續皮下胰島素輸注（CSII），是一種比較符合人體生理性的胰島素治療方式，在盡可能改善血糖水平的同時，降低低血糖風險；（c）其他患者（特別是有低血糖問題的患者），選擇使用胰島素類似物。

Q7.2.CSII (胰島素泵治療)

● R29.對于積極的、受過DM教育的T1DM患者，和某些使用MDI后血糖控制仍較差的T2DM患者，建議使用CSII。對于接受CSII治療的患者，繼續教育和定期的重新評估很重要，除此之外，具有CSII處方權的醫師確保患者的安全也很重要。

Q7.3.兒童和青少年的高血糖治療

● R30.對于兒童和青少年糖尿病患者，藥物治療方面并沒有和成人治療有本質的不同。對于T1DM兒童和青少年患者，胰島素治療方案應選擇MDI或CSII，但學校環境下的胰島素注射，可能會成為一個問題。青春期時可能需要增加胰島素/碳水化合物的比例。對于T2DM兒童和青少年患者，應首先調整生活方式；如果僅通過生活方式的調整沒有達到血糖目標值，應考慮增加二甲雙胍和/或胰島素。

Q7.4.妊娠期高血糖的治療

● R31.曾被確診有DM（T1DM、T2DM或曾有過GDM）的所有女性，在孕前、孕中和分娩后，應提供孕前保健，以確保足夠的營養和血糖控制。常規或速效胰島素類似物，是孕婦餐后高血糖的首選治療藥物。CSII治療使用的速效胰島素可以用作每日所需的基礎胰島素，當然，也可以使用長效胰島素（如，NPH）。對于某些妊娠女性，雖然胰島素是首選的治療方法，但是二甲雙胍和優降糖已被證明是有效的替代品，并且還沒有明顯的副作用。

Q7.5. 院內高血糖的治療

● R32.胰島素可迅速降低血糖水平，基于此，胰島素是院內高血糖的首選治療藥物。皮下胰島素注射可以用作“基礎”、“餐前”或“校正”。胰島素劑量應和腸內或腸外營養的量匹配。口服降糖藥物在醫院的急性醫療環境中作用有限，醫務工作者在處理緊急情況時應停止他們對胰島素的青睞，因為會影響到血糖水平和/或增加藥物相關的不良事件的風險。靜脈注射常規胰島素是可以接受的，但胰島素類似物以皮下注射為首選。靜脈胰島素注射僅對于危重患者是首選。

Q8.如何進行血糖檢測？

● R33.對于所有的糖尿病患者，A1C應每年至少測量2次；對于沒有達標的糖尿病患者，應每年至少4次。

● R34.對于使用胰島素（每天至少兩次）的所有患者，應進行SMBG（最好在胰島素注射之前進行）。對于經常低血糖、A1C沒有達標的患者，可能需要在餐后或午夜進行更頻繁的SMBG。對于不需要胰島素治療的患者，也可能從SMBG中獲益，因為SMBG的結果，可以提供生活方式調整和藥物治療的效果反饋；SMBG的頻率需個性化。盡管CGM仍在其發展初期，但是可以使許多患者的A1C水平獲得改善，低血糖事件減少。

Q9.應如何預防、確定和管理DM患者的低血糖?

● R35.低血糖時需要通過迅速攝入葡萄糖來緩解。如果此時患者無法吞咽，可由經過培訓的家庭成員或醫務人員給予胰高血糖素。對于沒有反應的患者，應靜脈注入葡萄糖。如果是磺脲類或大劑量胰島素導致的低血糖事件，患者可能需要住院觀察，因為可能發生長時間的低血糖。如果患者發生無意識的低血糖事件，自主神經調節受損，那么應在近幾個星期內避免發生低血糖，以降低風險或預防嚴重低血糖復發。有低血糖癥的T2DM患者，如果治療使用了α-糖苷酶抑制劑聯合胰島素或胰島素類似物，那么低血糖時必須給予口服葡萄糖，因為α-糖苷酶抑制劑在腸道抑制復雜碳水化合物和糖類的分解和吸收。

Q10.應如何預防、診斷和治療DM患者的微血管和神經病變?

微血管和神經病變，和血糖水平的關系最為密切；改善血糖水平可以降低這些并發癥進展的風險。

Q1 0.1.糖尿病腎病

● R36.T1DM患者確診5年后以及T2DM患者確診之日起，應每年檢測血清肌酐，以估計腎小球濾過率（GFR），還應檢測尿白蛋白排泄率，以明確和監測糖尿病腎病的進展。應提醒糖尿病腎病患者，不斷優化血糖、血壓和血脂水平、以及戒煙是很有必要的。如果使用ACEI或ARB治療，需密切監測腎功能和血鉀水平。

Q1 0.2.糖尿病性視網膜病變

● R37.對于T2DM患者，自診斷之日起，應每年由有經驗的眼科醫生或驗光師進行眼科散瞳檢查。對于T1DM患者，應自確診之日5年內進行。對于妊娠的DM患者，妊娠期間和產后1年，應經常/頻繁進行眼科檢查。對于合并有視網膜病變的患者，沒有應至少檢查2次，患者也應接受血管內皮生長因子（VEGF）的治療。應優化血糖、血壓和血脂水平，以減緩視網膜病變的進展。

Q1 0.3.糖尿病神經病變

● R38.糖尿病痛性神經病變的臨床診斷，必須和其他類型的疼痛鑒別。一些干預措施（減少氧化應激，改善血糖、血脂、血壓水平），可能對糖尿病神經病變有益。運動和平衡訓練也可能是有益的。三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥以及SNRI （NE、5-HT再攝取抑制劑）是有用的治療藥物。大纖維神經病變的治療包括：步態矯正和平衡訓練，疼痛管理，防止畸形的腳部矯形治療，肌腱延長術（跟腱在跟骨上的止點前移，縮短跟腱，使馬蹄足畸形消失）、及/或手術重建。小纖維神經病變的管理包括：合適的襪子和鞋子（如有必要）、經常檢查雙足，防止腳部過熱造成的足部損傷；但是對于疼痛的管理，上面提到的藥物必須使用。

Q11.如何預防、診斷和治療DM患者的大血管病變?

Q11.1.抗血小板治療

● R39.推薦使用低劑量的阿司匹林（75～162mg/day）用于心血管疾病的二級預防。只有那些高風險人群（10 年風險>10%），才會考慮把阿司匹林用于CVD的一級預防。

Q11.2.高血壓

● R40.高血壓治療首先是生活方式改變，建議低鹽飲食（如，DASH飲食），進行體育運動，或者還可咨詢注冊營養師和/或CDE（如需要）。其次是選擇藥物治療（在僅采用生活方式改變后血壓仍未達標的情況下）。選擇起始降壓藥物，需考慮藥物的降壓效果，以及防止或延緩腎病和視網膜病變進展的能力；ACEI或ARB被認為是DM患者的首選。為血壓達標可選擇藥物聯合治療，包括鈣離子拮抗劑、利尿劑、聯合α/β-腎上腺素受體阻滯劑、以及新一代的β-腎上腺素受體阻滯劑。

Q11.3.血脂異常

● R41.所有DM患者應檢查血脂。治療應首選生活方式干預，可以咨詢注冊營養師和/或CDE（如需要）。如果僅通過生活方式干預，血脂仍沒有達標，選擇藥物治療。LDL-C是治療的主要目標。在沒有治療禁忌的情況下，首選他汀類藥物。如果血脂仍沒有達到目標值，應考慮他汀類聯合膽汁酸螯合劑、煙酸和/或膽固醇吸收抑制劑來治療。這些藥物可用來替代他汀類藥物（如果對他汀類不耐受）。對于LDL-C水平正常、但TG>200mg/dL或HDL-C<35mg/dL的患者，可考慮使用纖維酸制劑或煙酸治療，使非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)達到目標值（<100mg/dL，風險最高；<130mg/dL，高風險）。合并有CVD的患者的Apo-B的目標值<80mg/dL；未合并有CVD的患者的Apo-B的目標值<90mg/dL。

Q11.4.無癥狀冠心病

● R42.冠狀動脈鈣化程度的測量或冠狀動脈成像檢查，可用于評估患者是否有必要進行對血糖、血脂和/或血壓的強化控制。不推薦對T2DM患者進行無癥狀冠心病的篩查，因為并不能確定可以改善心血管結局。

Q12.其他常見的糖尿病合并癥應如何解決?

Q1 2.1.睡眠相關問題

● R43.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）很常見，因此，建議T2DM成人患者進行OSAS篩查，尤其是年齡超過50歲的男性。對于OSAS患者，可考慮連續氣道正壓通氣(CPAP)治療。OSAS可以通過既往史或家庭成員的觀察來診斷，但轉診給睡眠專家，應考慮患者疑似有OSAS或RLS (不寧腿綜合征)。

Q12.2.抑郁癥

● R44.建議DM成人患者進行常規憂郁癥篩查。DM患者的抑郁癥未被治療，會導致嚴重的臨床結局。

Q13.糖尿病是如何診斷和分類的？

Q13.1.糖尿病的診斷

DM指一組表現為高血糖的代謝異常狀態。DM的診斷標準，前面已涉及，具體見表1。

國際專家委員會建議A1C>6.5%也可作為DM的診斷標準。但是，使用A1C診斷DM，和FPG或OGTT 2h PG診斷DM做了比較分析后，對此（使用A1C來診斷DM）提出了質疑。此外，已知A1C受到非血糖因素的影響（如，紅細胞的成熟程度和存活時間，腎功能損害），因此，對于某些種族群體（非裔和拉丁裔美國人）的患者，它并不是很適用。在不存在明確高血糖的情況下，應擇日進行重復測試，以確診糖尿病，因為血糖水平的波動性可能導致很多人的誤診。考慮到這些限制因素，不推薦使用A1C作為診斷糖尿病的主要方法。A1C可作為篩查手段，但糖尿病的診斷最好是采用直接檢查血糖值的方法。當A1C用于診斷糖尿病，建議隨后檢查血糖水平（如有可能），因為是血糖，而不是A1C，適合居家檢測。

Q13.2.糖尿病的分類

DM可分為T1DM、T2DM、GDM以及其他不常見類型（如，罕見的胰島素抵抗和線粒體綜合征）。T1DM發病率不到DM的10%，發病年齡通常較早，胰島素絕對缺乏，通常由免疫介導的胰島β細胞破壞所引起。在少數T1DM患者，自身免疫的證據缺乏，胰島β細胞破壞的病因還不清楚。嚴重的胰島素缺乏使T1DM患者易發生糖尿病酮癥酸中毒。當然，糖尿病酮癥酸中毒也可發生在T2DM患者。T2DM的發病率占DM的90%以上，而且，許多沒有癥狀的DM患者多年后才被確診。因此，高達25%的T2DM患者，被確診時，已合并有一個或多個微血管并發癥。胰島素抵抗、相對胰島素分泌不足和胰高血糖素過剩，是T2DM的病理生理機制。

Q14.怎樣才能預防DM?

糖尿病前期患者的DM和CVD進展的風險增加。糖尿病前期可通過糖耐量減低（75g OGTT 2h PG 在140～199mg/dL）、空腹血糖受損（FPG在100～125mg/dL）或A1C值在5.7%～6.4%來確定。NCEP-ATPШ確認的代謝綜合征標準可被視為等同于糖尿病前期。多囊卵巢綜合征也是糖尿病前期的一個狀況。需篩查的風險因素見表2。

T2DM的預防，取決于生活方式的干預，包括：減少熱量攝入和常規日常鍛煉（30分鐘有氧運動），目標是減去7%以上的體重。生活方式干預僅適用于低風險人群，并降低DM發病率達58%。奧利司他可能會有所幫助（120mg，每日3次）。

對于經過3～6個月的生活方式干預后沒有達到目標的患者，藥物干預可能是適當的。雖然，沒有任何藥物被FDA批準用于管理糖尿病前期和/或預防T2DM。但是，二甲雙胍和阿卡波糖可能對某些患者適用。二甲雙胍是治療糖尿病的藥物，并未被批準用于肥胖。然而，DPP試驗結果證實，它降低了糖耐量減低者進展為DM的風險。有3項研究結果顯示奧利司他也有類似的作用。奧利司他也可使A1C水平下降；奧利司他還使平均體重下降了5%。

肥胖

對于糖尿病前期者和DM患者，生活方式干預是控制肥胖的基石，主要是減少熱量攝入和適當的體力活動。那些美國FDA批準的降糖老藥并沒有經過系統性審查。有人對28項研究進行了系統性回顧，結果發現，在CVD低危群體，奧利司他組平均體重降低3.86kg；在DM患者，奧利司他組平均體重降低2.50kg；在CVD高危群體，奧利司他組平均體重降低2.04kg。奧利司他還能改善大多數CVD的危險因素。

減肥手術可顯著降低DM風險和未來的死亡風險，符合經濟成本效益。胃繞道術后1年可平均減重26%以上。一項薈萃分析結果顯示，Rouxen-Y胃繞道手術平均減重76%，胃束帶減肥手術平均減重48%。胃繞道手術組有78%DM消失，胃束帶手術組只有50%，但是，手術并發癥在胃繞道手術組更常見（9%Vs. 5%），遠期再手術率在胃繞道手術組較低（16%Vs. 24%）。

多項研究已證實，減肥手術可以逆轉已存在的DM，防止DM的進一步進展。DM的逆轉率和減重的程度相關，因為后者可以提高胰島素的敏感性。有研究（Swedish Obese Subjects）結果顯示，減肥手術可以改善血糖水平。經過2年的隨訪，就DM的發病率而言，對照組為8%，手術組為1%；10年后，對照組的DM發病率為24%，而手術組僅為7%。DM的發病率和減重的多少有關。Roux-en-Y和其他胃繞道手術，除了有助于減肥以外，還可能利于血糖的改善。

Q15.糖尿病綜合管理的作用是什么?

根據積累的經驗和目前的臨床證據，以專家的意見為中心的總體專家的意見是，所有DM患者都應該制定一個基于一致共識的糖尿病綜合管理計劃并能夠實施它。

Q16.糖尿病教育和團隊管理的組成元素是什么?

糖尿病管理必須由一個專業的團隊來管理。不同學科的醫務工作者協作，能夠使患者進一步了解自己各方面的健康狀態。這也確保了患者的需要能夠得到照顧和解決。重要的是，要使用其他醫務人員的技能和專長，以確保患者獲得最好的照顧，及時了解自己的病情。通常，對于這位醫務人員而言，問題可能是顯而易見的，但卻可能被另一位醫務人員忽略。例如，一群人中意識到其中一位患者文盲或存在視力問題可能比較困難，但這些問題可能在“一對一”的DM管理模式中變得顯而易見。

經認證的糖尿病教育者

一位經認證的糖尿病教育者（CDE），通常是護士或注冊營養師，但也可能是另一種學科的醫療保健專家。CDE的教育工作可在院內和門診開展。內容涉及DM管理的所有主題，從胰島素管理到糖尿病足部護理。他們往往比醫生有更多的時間給每一個患者，使他們能夠專注于患者特殊的需要。通常患者報告說，他們從CDE那里獲得的DM實用知識比醫生那里獲得的多。有一個CDE證書，表示已通過考試，并在這一領域有特殊的能力。

注冊營養師

有一個健康的飲食習慣對于保持健康是必要的。然而，DM患者需要特殊的膳食計劃，并作為其治療的組成部分。注冊營養師可以制定一個健康的飲食計劃，還可以提供相關的糖尿病教育。他們可以詳細的解釋相關問題，如，用餐時間不定時，飲食不均衡，缺乏足夠的錢買所需的食物，或其他生理和心理社會問題。這些問題不太可能去醫院隨訪時得到詳細的答案。

注冊護士

注冊護士可以在醫生治療前對患者進行一個粗略的評估，醫生一般更集中在明確的問題上。給藥管理的教育，是另一個重要的領域，可以專門委派一名護士。這樣可以節省醫生的時間。

護理 人員和醫師助理

患者可以看到“mid-level”字樣的胸卡佩帶在醫務人員胸前。這些醫務人員可以制定治療計劃和確定治療目標，而其他團隊的成員對患者進行管理，這樣就允許醫師專注于解決特殊的醫療問題。此外，這些醫務人員往往需要做一些治療方面的決定，這樣就使醫師可以專注于解決其他的衛生保健問題。

初級保健醫生

對于患者而言，有初級保健醫生是重要的。因為，初級保健醫生能夠處理DM管理以外的一些問題，這是至關重要的。通常情況下，專家門診需要等待更長的時間，使患者可能沒有能夠及時獲得一個基礎的治療。一個DM健康管理團隊，可能還需要納入心血管病專家、腎病專家、眼科專家、心理學專家和足病診療專家。

Q17.DM患者的綜合治療目標是什么?

Q17.1.血糖和A1C治療目標

Q17.1.1.非妊娠成人患者的血糖治療目標

毫無疑問，高血糖增加DM的微血管和大血管并發癥風險。同樣，目前認為，降低血糖水平，可以降低微血管、也許在某些情況下還有大血管并發癥的發生風險。至今仍沒有確定的是，DM患者的血糖控制目標到底是多少。

健康成人餐前血糖水平不超過99mg/dL，餐后不超過120mg/dL。事實上，有一項研究結果顯示，男性FPG水平高于87mg/dL時，T2DM風險逐步增加；另一項長期隨訪的研究結果顯示，男性FPG水平高于94mg/dL時，T2DM風險逐步增加。同樣，DCCT試驗顯示，健康成人的A1C水平保持在6.0%以下。流行病學證據顯示，A1C水平在5%以下時， CVD和全因死亡發生率最低。

從邏輯上講，DM患者的血糖目標值應和正常人的血糖值一樣。不過，目前還不清楚這樣治療DM患者的益處，即，使用復雜的方案迫使血糖水平達到正常范圍，以防止或延緩糖尿病并發癥。關于這個問題，可以確定的是，首先是治療的安全性，必須考慮到，嚴格的血糖控制會導致嚴重低血糖事件的增加。

目前還沒有隨機對照試驗來確定適當的血糖目標。針對這種情況，專家組織依據現有的干預試驗能夠達到的A1C水平和各種流行病學分析結果，就這些DM患者的目標值，達成了共識聲明或專家意見。因此，有人建議總體的A1C水平應≤6.5%，而其他人建議A1C水平應≤7%。在任何情況下，應該認識到，強化血糖控制的潛在風險可能超過其帶來的益處，特別是對于嚴重低血糖發生頻繁、低血糖時無意識、以及DM病程很長的患者，以及在明確合并動脈粥樣硬化病變、老年以及疾病末期的情況下。

DM患者的A1C水平高于7%，增加微血管和大血管并發癥的風險。因此，選擇降低A1C水平的治療策略，可以降低微血管并發癥、在某些情況下還包括大血管并發癥的風險。通過藥物治療，A1C的目標值是可以實現的。為了達到A1C目標值，餐前血糖水平（PPG）應低于110 mg/dL，這一數據是基于一些隨機對照試驗和前瞻性流行病學研究結果得到的。

Q17.1.2.非妊娠成人住院患者的血糖目標值

最近，研究人員討論了ICU（重癥監護病房）強化胰島素治療的血糖目標值。主要是因為realworld NICE-SUGAR試驗最近公布的薈萃分析結果，它質疑了早期的2次Leuven試驗證明的結果。Real-world試驗的薈萃分析研究發現，在多個中心的ICU，更嚴格的強化胰島素治療和更頻繁的嚴重低血糖相關。第1次Leuven試驗的結果顯示，使患者獲益的血糖范圍在80～110mg/dL（主要涉及的是胸外科術后不久的患者）。這項研究是在嚴格控制環境條件的ICU內進行的，并且還提供了患者營養支持的統一標準。第2次的Leuven研究表明，在內科ICU患者（存在病程長的嚴重疾病），強化胰島素治療獲益的血糖范圍在80～110 mg/dL。AACE/ADA發表共識聲明說，住院患者的血糖控制應相對寬松，血糖范圍可以在140～180mg/dL，尤其是在沒有共識經驗的情況下，因為不能忽略更嚴格的血糖目標和更頻繁的低血糖事件的關系。如果存在這樣特殊的醫療環境，即，血糖監測和胰島素給藥達成共識，具有安全性，低血糖發生率低，標準的營養支持，已被證明的減少的死亡率，那么，可以考慮胰島素強化治療。盡管缺乏有力的證據，偏低的血糖目標值對于某些特殊的患者可能是有利的，如，ICU術后患者在強化血糖控制后，低血糖事件發生率較低。但是，血糖的目標值低于110mg/dL不再推薦使用。

此外，在ICU患者，無論血糖水平，減少血糖水平的波動性使患者獲益更多，低血糖發生率更少，胰島素需求也更少。

Q17.2.降低CVD風險

Q17.2.1.血壓

對大多數DM患者和糖尿病前期患者，血壓的目標值應<130/80mmHg。流行病學分析結果表明，血壓>115/75mmHg時，CVD事件增加。然而，隨機對照干預試驗并沒有獲得這樣明確的結果，只是顯示，血壓<140/80mmHg可以獲益（尤其是更少的中風事件，更少的腎病和CVD事件）。收縮壓<130mmHg是否會使遠期CVD事件的降低，仍有待證明。

Q17.2.2.血脂

DM患者血脂異常的治療目標，需要根據存在的CVD風險因素，LDL-C的血清水平，以及其他種類的血脂、脂蛋白或脂蛋白組成部分的血清水平。CVD最高風險人群（包括已知存在CVD的患者，或，“DM + 至少一種其他的主要CVD風險因素”的患者）的血脂目標值為，LDL-C<70 mg/dL，non-HDL-C<100mg/dL，ApoB<80 mg/dL。CVD高風險人群（包括沒有DM的人群，或，“沒有明確CVD+至少存在3種主要的CVD風險因素”的人群）的血脂目標值為，LDL-C<100mg/dL，non HDL-C<130mg/dL，ApoB<90mg/dL。 其他的血脂目標值為，HDL - C>40mg/dL（男性）或50 mg/dL（女性）；甘油三酯<150mg/dL。

Q18.DM綜合管理計劃指南目標如何實現?

Q18.1.生活方式干預

生活方式干預包括：健康飲食，足夠的體育運動，充足睡眠，避免煙草，限制酒精攝入，減輕壓力。

表8 AACE建議的糖尿病健康飲食指南

DM綜合管理計劃中涉及營養醫學作用的措施包括：總的健康飲食，醫學營養治療（MNT），營養支持（如需要）。使用降糖藥來控制血糖的患者，接受腸內或腸外營養的熱量必須計算在碳水化合物之內。DM患者健康飲食的內容基本上和非DM患者相同（表8）。這些建議應用通俗易懂的語言，在患者進行隨訪時和醫生或注冊營養師一起討論。這些食物可以促進健康，而有些食物可導致疾病或并發癥，健康飲食涉及的食物的相關內容適用于廣大民眾，當然也包括糖尿病患者。MNT的內容更詳細，通常涉及熱量、克和其他參數，MNT的目的是優化血糖控制和減少并發癥風險。

所有的患者應被告知如何實現和維持一個健康的體重，知道BMI的正常范圍18.5～24.9 kg/m2。以前面提到的原則為基礎進行個體化的治療。沒有達標的患者，應轉診給注冊營養師進行減肥計劃，因為這樣證明可以提高成功率。如果所在的地區缺乏注冊營養師，醫師應提供更多的營養咨詢，和患者的接觸過程中強化健康的飲食模式。

最近發布了T1DM和T2DM相關的MNT建議。共有29個具體的建議，涉及的內容包括：血糖控制，減少CVD危險因素以及體重管理。重要的建議內容包括：每日的碳水化合物攝入量以及與之匹配的胰島素劑量的調整，限制含蔗糖或高GI的食物，足夠的蛋白攝入，“健康心臟”的飲食，體重管理，運動，以及增加血糖監測。最基本的原則是，醫療營養治療必須個性化，這通常是指，需要由注冊營養師或有知識的醫師進行評估與教育。

現在有充分的證據表明，規律的體育運動可以改善T2DM 患者的血糖水平。由于體育運動通常和限制熱量攝入聯合進行，以降低體重，所以，比較體育運動和限制熱量攝入在減重效果上面的效力是比較困難的。但是，一些控制良好的研究顯示，體育運動在改善血糖水平方面“一枝獨秀”。毫無疑問，常規進行體育運動（包括有氧運動和力量訓練），對于改善各種CVD風險因素、減少跌倒和骨折風險、改善特定的功能、以及提高自我價值，是重要的。體育運動在減重并保持其成果方面是主要的方法，特別是在維持體重階段。目前建議每周進行至少150分鐘的中等強度的運動（如，快走）。對于T2DM 患者，建議包括進行具有靈活性的有氧運動和力量訓練。

關鍵是，患者必須在最初計劃運動前進行禁忌癥和/或身體限制方面的評估，必須根據目標和限制條件，制定個體化的運動計劃，要求進行進一步的體育運動時，必須緩進。

Q1 8.2.降糖藥

對T2DM 患者使用降糖藥物來控制血糖水平時，除了使臨床和生化指標達標，還要使副作用盡可能降低。這種直接的用藥要求，對于選擇某些特殊的降糖藥時，有重要的意義。目前所有的口服降糖藥，在降糖效力方面，或多或少都有相似之處。

但是，不同種類的降糖藥之間還是有差異性的。TZD類的降糖效力似乎可以保持5～6年，而磺脲類的降糖效力最長6個月，3年后血糖水平又會回到基線水平；二甲雙胍則處于兩者中間。二甲雙胍可以減輕體重，但是可能會有胃腸道的不良反應（如，消化不良，便溏，腹瀉），這可能和維生素B12的不足有關。UKPDS試驗的資料顯示，二甲雙胍單藥治療亞組的心血管事件降低，而二甲雙胍和磺脲類聯合治療亞組的心血管事件實際上卻增加了，因此，還不能確定該藥物對心血管的效應（正面、負面或中立）。磺脲類和其他降糖藥（包括二甲雙胍、TZD、DPP-4抑制劑、那格列奈）聯合治療的低血糖風險增加5倍（和二甲雙胍單藥治療組相比）。磺脲類導致的平均體重的增加和TZD類相當，而增加體重是一個重要的潛在的不利影響。

DPP-4抑制劑不會導致體重增加，它們可以用于腎功能不全患者的管理，沒有顯著的胃腸道不良反應，有研究（registration trials）指出，它們可以降低CVD事件的發生。

降脂藥考來維侖（colesevelam）和α-糖苷酶抑制劑，很少在美國使用，也許是因為胃腸道不良反應，但對于某些特定的患者，它們是值得考慮的。考來維侖最初用于降低LDL-C，這兩種藥都沒有進入循環系統，因此也不太可能有全身性的不良影響。

TZD類可以增加HDL-C（吡格列酮降低甘油三酯），降低血壓，減少炎癥標記物，降低脂肪肝，降低頸動脈和冠狀動脈增厚幾率，防止經皮冠狀動脈腔內成形術后再狹窄，它們可能還有助于防止胰島素抵抗相關的認知功能障礙。然而，TZD類可以導致某些不利影響，如，水鈉儲溜，這在一定程度上解釋了使用后體重增加的原因。正因為如此，TZD類用于治療周圍血管疾病（包括靜脈和動脈）時應持謹慎態度。TZD類減少骨礦化，與非骨質疏松癥所致的骨折有關。

2009年，甲磺酸溴隱亭（bromocriptine mesylate）被批準用于T2DM的治療。目前還不清楚這種藥物改善血糖的功效，但可以降低A1C的幅度大約是0.5%。溴隱亭是多巴胺D受體和其各種血清素受體的強有力的激動劑。它還可以抑制谷氨酸鹽的釋放。

在一般情況下，在給定的A1C基線水平，所有口服降糖藥在短期內的降糖效力，似乎是相似的。無論單藥還是聯合用藥，磺脲類所致的低血糖風險為中度，而其他類別的口服降糖藥基本上不會達到類似的程度。胃腸道癥狀可能會發生在二甲雙胍、考來維侖和α-糖苷酶抑制劑。這些藥物用于腎功能不全的患者時應慎重。

考慮到許多患者使用單藥治療后，血糖仍沒有獲得好的控制，可以考慮使用不同類降糖藥物的聯合用藥的治療方案來進行血糖控制（AACE /ACE建議）。使用聯合治療時需要特別注意磺脲類。治療獲益的關鍵在于，避免低血糖和體重增加；DPP-4抑制劑和磺脲類聯合治療無法獲得相關益處。同樣，磺脲類聯合二甲雙胍或TZD類治療時，磺脲類會抵消二甲雙胍帶來的益處（減重），并可能導致低血糖的發生。相反，二甲雙胍聯合其他類別的降糖藥管理時相當有效，只要避免用于腎功能不全（GFR<60mL/min）或腸胃道反應不耐受的患者。

多年的DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑臨床試驗，為它們的臨床應用價值和潛在的不利影響提供了一些見解。僅當血糖水平升高時，GLP-1活性增加到生理水平的2～3倍，可以增加胰島素的分泌，降低胰高血糖素的分泌。在T2DM 患者，它可以降低空腹和餐后血糖，并且低血糖風險很低。給予的GLP-1受體激動劑的劑量，如果使血漿GLP-1活性達到生理水平的5～7倍，可能產生額外的效果，包括：胃排空延遲，增加飽足感，食物攝入量減少，以及平均體重減少初始體重的4%～5%。

DPP-4抑制劑單藥治療，可使A1C平均下降0.4%～0.8%；DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯合治療，可使A1C平均下降幅度高達1.2%～1.4%。雖然DPP-4抑制劑目前比磺脲類昂貴，但是它們有很好的優勢，即，不會導致低血糖或體重增加。對于需要增加內源性胰島素分泌、但使用磺脲類后有低血糖高風險的患者，使用DPP-4抑制劑口服制劑特別有益。

GLP-1受體激動劑通過皮下注射給藥。對于使用口服降糖藥單藥治療后血糖仍控制不佳的DM患者，增加GLP-1受體激動劑最有效果。針對使用口服藥后血糖控制不佳的DM患者，一些臨床試驗比較了增加GLP-1受體激動劑（每天兩次exenatide，或，每天一次liraglutide）和胰島素（甘精胰島素或預混胰島素，每天兩次）的效果，結果顯示，和增加胰島素組相比，增加GLP-1受體激動劑組有相似或略低的A1C水平，體重降低2～3kg，很少或沒有低血糖事件。

DPP-4抑制劑主要的不良反應包括，病毒性上呼吸道感染略有增加，以及罕見的過敏反應。GLP-1受體激動劑主要的不良反應包括惡心和嘔吐。這些副作用往往隨著時間的推移而減弱。GLP-1受體激動劑的起始治療從低劑量開始，在3～4個星期內逐漸增加劑量，如需要可以延長這個時間。有5%～10%的患者不能耐受惡心和嘔吐。在嚙齒類動物，GLP-1受體激動劑可能會增加良性和惡性的C 細胞腫瘤的發病率；在人類，不論是急性胰腺炎還是甲狀腺髓樣癌，都沒有充分的證據證明是使用了腸促胰島素為基礎的治療方案造成的。急性胰腺炎的患者應該停止使用GLP-1受體激動劑。甲狀腺髓樣癌（自身存在或有家族史）和多發性內分泌腺瘤病Ⅱ型，是liraglutide的禁忌癥。FDA還指出，患者起始治療時并不需要篩查甲狀腺髓樣癌。如果患者有甲狀腺髓樣癌的風險，這種治療方法就不應該啟動。

和每天兩次的短效藥物（如，exenatide）相比，長效GLP-1受體激動劑（如，liraglutide）在降低A1C方面更有效。最近，針對使用二甲雙胍后血糖控制不佳的T2DM患者，進行了一對一的比較試驗，結果顯示，和增加DPP- 4抑制劑的治療組相比，同時增加exenatide和liraglutide的治療組的A1C值顯著降低。liraglutide單藥治療比磺脲類更有效。

通常，T2DM患者進行胰島素起始治療的情況包括：①口服降糖藥聯合治療后血糖仍未達標，②未經藥物治療或正在進行一種治療方案+A1C值>9.0%+高血糖癥狀。就長時間的生活方式干預和口服降糖藥后才起始胰島素治療的問題（胰島素治療被延遲），在過去的十年里已被糾正，即，把基礎胰島素更早增加到治療方案中（通常聯合口服降糖藥）。

基礎胰島素、基礎-餐時胰島素、餐時胰島素或胰島素預混方案都可以是胰島素的起始治療。最常見的情況是，在經批準的口服降糖藥治療的基礎上增加基礎胰島素。這些批準和胰島素聯合使用的藥物包括：二甲雙胍，磺脲類，glinides，DPP-4抑制劑，和TZD類。磺脲類和glinides聯合胰島素（特別是和餐時胰島素）使用，增加低血糖風險；TZD類聯合胰島素治療，可導致體重增加、水腫以及充血性心力衰竭風險。

長效基礎胰島素通常用于胰島素的起始治療。長效胰島素類似物（glargine和detemir）優于NPH，因為它們沒有明顯的高峰，作用時間更長（最多24小時），體重增加更少；由于患者之間的差異性和自身的變異性較小，所以它們的夜間低血糖事件也較少。NPH的起效時間約為2～4小時，高峰為4～10小時，作用時間為12～18小時。患者之間的差異性和自身的變異性較大。但是NPH比基礎胰島素類似物具有成本優勢，可在血糖控制良好、沒有低血糖（尤其是夜間）、血糖波動在可接受范圍內的的情況下使用。基礎胰島素類似物治療的起始劑量通常是10units或0.1～0.2unit/kg，每日一次。

餐時或短效胰島素可使用常規人胰島素和速效胰島素類似物（lispro, aspart, 和glulisine）。盡可能使用胰島素類似物。常規人胰島素應在餐前30～45分鐘注入，由于它吸收緩慢、起效時間延遲（30～60分鐘），通常不能和餐時所要求的胰島素水平相匹配。由于吸收時的變異性，常規人胰島素的作用高峰不定（2～4小時），不能和PPG的控制要求相一致；由于作用時間是6～8小時，常規人胰島素可能導致低血糖。與常規人胰島素相比，速效胰島素類似物的起效時間更快、作用時間更短（4～5小時）。和常規人胰島素相比，餐時給予速效胰島素類似物降低PPG更有效，最可能的原因可能在于它更快的起效時間。和常規人胰島素相比，速效胰島素類似物的低血糖風險較低（特別是嚴重低血糖）。

胰淀粉樣多肽（Amylin）的合成類似物普蘭林肽（pramlintide），是批準用于T1DM的唯一的非胰島素藥物。它通常在使用餐時胰島素時使用。降低A1C的效力和減重效果一般。惡心是它的常見副作用。如果患者沒有適當減少胰島素劑量而增加pramlintide，嚴重低血糖的風險會增加，因為胰島素抵抗，這種副作用在T2DM患者會減弱。

基礎-餐時胰島素治療，包括基礎胰島素和餐前胰島素，每天共注射4次。基礎-餐時胰島素治療具有很好的靈活性，是攝入食物多樣或膳食模式不規則的患者的理想選擇。基礎-餐時胰島素治療的另一個優點是，能夠根據每餐的大小（碳水化合物的量）調整胰島素的劑量。根據SMBG，可對基礎和餐前的胰島素劑量做獨立調整。餐前或餐后胰島素的起始劑量可以設定為每餐5units，或，約基礎胰島素劑量的7%，或，1unit/15g碳水化合物。考慮到體重、胰島素抵抗的程度和每餐碳水化合物的攝入量，劑量可能有很大的不同。餐前或餐后的胰島素劑量，可根據一周餐后2小時的血糖值標定，或者，如果沒有足夠的數據，可根據餐前血糖值來標定隨后的餐前胰島素劑量。如果餐前血糖水平升高，可對餐時速效胰島素的劑量進行補充，如果餐前血糖值偏低（低于目標值），餐時胰島素劑量可減少。為了達到A1C的目標值、晨起血糖在正常水平、PPG在生理水平附近、以及沒有過多的低血糖，基礎和餐時的胰島素劑量可單獨進行調整。