我院重癥監護病房細菌耐藥性監測

呂慧怡，范 青，李永亮，張 寧

合理使用抗菌藥物已成為現代臨床醫學領域迫在眉睫的重要問題，因此，及時準確地掌握細菌耐藥性動態，了解細菌耐藥性的變遷，對于指導臨床合理用藥具有非常重要的意義，并為抗菌藥物的研制提供實驗室依據。現將2010年1月1日至10月31日我院ICU病房臨床分離菌的耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2010年1月1日至2010年10月31日我院ICU病房收集的臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復菌株，按統一的方案進行抗菌藥物敏感試驗。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片有青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢西丁、環丙沙星、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素、磷霉素、萬古霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、妥布霉素、呋喃妥因、頭孢曲松、復方新諾明和替考拉寧(英國OXOID公司)。

1.1.3 培養基 培養基采用MH瓊脂培養基(法國生物梅里埃公司)。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥物敏感性試驗 菌種鑒定均采用全自動細菌鑒定分析系統VITEK－compact或API系統鑒定［1］。藥敏試驗采用紙片擴散法(Kirby－Bauer法)，同時采用標準菌株［金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、糞腸球菌(ATCC29212或33186)做室內質控菌，藥敏結果采用美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準判定。

1.2.2 β－內酰胺酶檢測 采用Nitrocephin紙片(法國生物梅里埃公司)測試流感嗜血桿菌是否產β－內酰胺酶。按CLSI 2010年版推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法標準測定大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs株［2］。

1.2.3 MRS的鑒定 通過法國梅里埃全自動細菌鑒定分析系統檢測，采用頭孢西汀紙片。

1.2.4 結果判斷和數據分析 按CLSI 2010年版判斷藥敏試驗結果，采用WHONET 5.4版本統計分析數據。

2 結果

2.1 細菌及其分布 2010年1－10月我院ICU病房臨床分離的細菌202株，去除同一患者相同部位重復菌株共107株(見表1)。革蘭陽性菌36株，占17.8%，革蘭陰性菌145株，占71.8%。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌占33.3%，金黃色葡萄球菌占52.5%，腸球菌屬細菌占18.3%，肺炎鏈球菌占5.6%。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌占42.8%，非發酵革蘭陰性菌占57.2%。上述菌株在各類標本中的分布依次為痰液(92.1%)、尿液(3.2%)、血液(2.8%)及腹水、胸水、腦脊液等其他標本。

表1 107株主要致病菌的分類情況

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性 革蘭陽性菌與耐甲氧西林金黃色葡萄菌株(MRSA)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌株(MRCNS)對抗菌藥物的敏感性見表2。19株金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為89.5%，12株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為83.3%。表2顯示耐甲氧西林葡萄球菌屬(MRSA及MRCNS)對β－內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均較高。其對利福平、替考拉寧和呋喃妥因有較高的敏感性，敏感率均＞60%。除萬古霉素、替考拉寧與呋喃妥因外，革蘭陽性菌耐藥率均＞20%，未發現萬古霉素耐藥株。革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性見表3。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

表2 革蘭陽性菌與MRSA及MRCNS對抗菌藥物的敏感性(%)

2.3.1 腸桿菌科細菌 各種腸桿菌科細菌對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南仍高度敏感，見表4。該類細菌對哌拉西林的耐藥率均＞65%，但對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率＜15%。大腸埃希菌對頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林、頭孢呋辛、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥率均在60%以上，對哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于15%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株檢出率分別為70.6%和78.9%，肺炎克雷伯菌的產ESBLs檢出率高于大腸埃希菌，上述細菌對亞胺培南和美羅培南均高度敏感，未發現耐藥菌株。見表5。

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性(%)

56.2 12.7 31.1亞胺培南 16.9 3.5 80.4美羅培南 19.6 1.7 78.5慶大霉素 42.7 13.1 44.2阿米卡星 15.2 2.9 81.9妥布霉素 32.0 5.3 62.7米諾環素 25.6 0 74.4環丙沙星 42.9 13.7 44.4左氧氟沙星 41.8 6.7 53.5磷霉素 50.0 8.8 41.2呋喃妥因 62.7 8.1 29.2復方新諾明藥品名稱 耐藥 中介 敏感氨曲南78.3 4.0 17.7

表4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

表5 產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率(%)

藥品名稱產ESBLs大腸埃希菌(12)產ESBLs肺炎克雷伯菌(30)敏感 耐藥亞胺培南敏感 耐藥100.0 0 100.0 0美羅培南 100.0 0 100.0 0頭孢呋辛 0 100.0 2.9 94.1左氧氟沙星 0 100.0 41.7 58.3哌拉西林 0 100.0 0 100.0復方新諾明 0 100.0 25.0 75.0環丙沙星 0 100.0 35.3 54.7妥布霉素33.3 50.0 50.0 50.0

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 見表6。由表6可知，不發酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌25株，占非發酵糖革蘭陰性桿菌的30.9%(25/81)，該菌對亞胺培南和美羅培南敏感率仍較高(分別為100.0%和76.9%);對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星的耐藥率在30% ～45%之間;半數以上菌株對頭孢西丁、復方新諾明、妥布霉素耐藥。鮑曼不動桿菌49株，占不發酵糖革蘭陰性桿菌的60.5%(49/81)，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高(分別為45.5%和35.7%)，但對米諾環素和阿米卡星較敏感(敏感率＞75%)。對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素的耐藥率在30% ～40%之間。嗜麥芽寡養單胞菌對左氧氟沙星和環丙沙星有較好的敏感性，未發現耐藥株。

表6 不發酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

3 討論

3.1 本研究結果顯示，臨床常用抗菌藥物對MRSA和MRCNS的耐藥率均較高。所有葡萄球菌對萬古霉素敏感。美國已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌報道［3］。因此，今后有必要嚴密監測萬古霉素耐藥菌株，同時嚴格限制糖肽類抗菌藥物在臨床上的使用，因為長期使用萬古霉素治療MRSA，在其選擇性壓力下可以產生萬古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)［4］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株的檢出率分別為70.6%和78.9%，檢出率較高，這可能與各醫院抗菌藥物的應用和專科設置不同有關。目前，多數學者認為，上述產ESBLs菌株感染不宜采用第3代和第4代頭孢菌素治療［5］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs株對酶抑制劑類抗菌藥物和亞胺培南、美羅培南仍保持高度敏感性，可選擇此類藥物治療。

3.2 本研究顯示，不發酵糖革蘭陰性菌中，以鮑曼不動桿菌最為常見，可能與ICU病房各種導管、插管、機械通氣的應用增多有關。鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原菌，近年來其感染增多，且耐藥性日益嚴重，已引起臨床和微生物學者的關注。鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發敗血癥、泌尿系感染、繼發性腦膜炎等［6］。鮑曼不動桿菌在醫院的環境中分布很廣且可長期存活，對危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，此類感染也稱作ICU獲得性感染［7］。國內耐碳青霉稀類的鮑曼不動桿菌發展很快，近年又出現“全耐藥”的鮑曼不動桿菌，在臺灣以及內地均已出現，應引起高度警惕。本文研究表明，鮑曼不動桿菌對第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達60%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率亦很高，因此，要引起高度的重視。銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率為15.4%，其耐藥機制主要與該類菌高產Ampc酶、產金屬酶(MBL)、外膜滲透性降低及對抗菌藥物的主動泵出機制有關［8］。

3.3 2010年，英國媒體爆出，南亞發現新型超級病菌NDM－1，抗藥性極強，可全球蔓延［9］。對這種病菌，人們幾乎無藥可用。提示堅持開展細菌耐藥性監測并采取有效干預策略，對延長抗生素使用周期，防止或延緩耐藥株的產生實屬必要。耐藥性監測本身并不能遏制細菌耐藥性的發生，但監測在觀察耐藥菌的數量和趨勢及干預結果方面起著非常重要的作用。

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