藥物洗脫支架的應(yīng)用與血管再狹窄的臨床研究

魏以新

（浙江省麗水市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江麗水 323000）

藥物洗脫支架的應(yīng)用與血管再狹窄的臨床研究

魏以新

（浙江省麗水市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江麗水 323000）

目的研究紫杉醇洗脫支架的安全性和遠(yuǎn)期效果。方法分析2005—2009年接受紫杉醇洗脫支架置入患者417例的隨訪結(jié)果和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果417例患者，共有病變5S9處，置入791個(gè)支架，有441處病變置入紫杉醇洗脫支架49S個(gè)，重度鈣化病變7處予以高壓球囊充分?jǐn)U張，發(fā)生支架近端內(nèi)膜撕裂4處，其余均置入成功。在手術(shù)過程和住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0%，成功率為9S.22%。401例患者隨訪3～65個(gè)月，平均（30±16）個(gè)月，心肌梗死及心源性病死率為0%，心絞痛再發(fā)46例，417例患者中復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影314例，支架再狹窄發(fā)生1S例，其中普通金屬支架15例，紫杉醇洗脫支架3例。發(fā)生新的分支病變16例。結(jié)論紫杉醇洗脫支架遠(yuǎn)期有效且安全性較高。

心血管藥物；支架；移植物閉塞，血管

目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）最有效的非手術(shù)治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouS coronary intervention，PCI）［1］，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架，使單純應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneouS tranSluminal coronary angioplaSty，PTCA）術(shù)后3～6個(gè)月再狹窄的發(fā)生率由30%～50%降到20%～30%，防治支架內(nèi)再狹窄仍然很難［2］。心血管藥物洗脫支架的發(fā)展成熟為攻克這一難題帶來了曙光，心血管藥物洗脫支架使冠心病的介入治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期［3］。紫杉醇屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過抑制細(xì)胞周期G1～S的轉(zhuǎn)錄，細(xì)胞繁殖被阻止，因此可以應(yīng)用于器官移植后的排斥反應(yīng)［4］。紫杉醇預(yù)防再狹窄是抑制平滑肌細(xì)胞的增生和遷移［5］。本文通過對(duì)我院應(yīng)用紫杉醇洗脫支架患者的隨訪研究，深入了解紫杉醇洗脫支架的安全性和遠(yuǎn)期有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來源于我院及麗水市兄弟醫(yī)院心血管內(nèi)科2005年1月—2009年12月行PCI術(shù)的患者，依據(jù)病變部位和患者需求置入紫杉醇洗脫支架417例，男性352例，女性65例，年齡46～S1歲，平均（60.5±19.2）歲。穩(wěn)定型心絞痛73例（17.50%），不穩(wěn)定型心絞痛290例（69.54%），心肌梗死22例（5.2S%），陳舊性心肌梗死32例（7.67%）。417例患者中有高血壓病史194例（46.52%），有吸煙史21S例（52.2S%），有糖尿病史14S例（35.49%），有高血脂病史12S例（30.70%）。

1.2 方法：全部患者予以術(shù)前口服氯吡格雷（75mg/d）3d以上，或于術(shù)前3h一次性口服300mg；術(shù)前口服阿司匹林（300mg/d）3d。術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（300mg/d）6個(gè)月以上。術(shù)中給予肝素抗凝，術(shù)后6h開始給予0.4mL低分子肝素（2次/d），持續(xù)7d。

按常規(guī)方法進(jìn)行支架置入，所有患者進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后置入支架，充分?jǐn)U張壓力為1 000～1 S00kPa，支架型號(hào)，直徑2.5～3.5mm；長度S～33mm。成功標(biāo)準(zhǔn)，靶血管達(dá)血流分級(jí)（thrombolySiS myocardial infarction，TMI）3級(jí)血流，殘余狹窄小于20%，且無重要并發(fā)癥。術(shù)后隨訪以門診隨訪為主，兼有電話隨訪，了解是否復(fù)發(fā)胸痛，心源性死亡，心肌梗死和血運(yùn)重建。術(shù)后造影復(fù)診3S4例，復(fù)診率達(dá)92.1%。判斷冠脈造影支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈直徑減少≥50%。

2 結(jié) 果

2.1 病變分類：417例患者中有單支病變135例（32.37%），2支病變192例（46.04%），3支病變90例（21.5S%）。7S9處病變中，有5S9處病變被處理。有441處病變置入紫杉醇洗脫支架49S個(gè)，其中左前降支病變239處，左回旋支病變104處，右冠脈病變9S處。目標(biāo)血管病變特征，血管直徑參考值（2.70±0.7S）mm，直徑狹窄（S5.7±11.9）%，病變長度（19.S±11.7）mm。見表1。

表1 病變分類

2.2 置入支架情況：病變5S9處，置入791個(gè)支架，其中有病變441處置入紫杉醇洗脫支架49S個(gè)。置入支架長度為Smm 3S個(gè)（7.63%），13mm S1個(gè)（16.26%），1Smm 145個(gè)（29.12%），23mm 143個(gè)（2S.71%），2Smm 56個(gè)（11.24%），33mm 35個(gè)（7.02%）。

支架直徑為2.25mm 6個(gè)（1.20%），2.50mm 6S個(gè)（13.65%），2.75mm S5個(gè)（17.07%），3.0mm 291個(gè)（5S.43%），3.5mm 4S個(gè)（9.63%）。

支架球囊擴(kuò)張壓力是1 000～1 S00kPa，平均（1 610±700）kPa。成功置入支架4S9處（9S.22%），重度鈣化病變需高壓球囊才能充分?jǐn)U張7處，內(nèi)膜撕裂發(fā)生在支架近端4處。

2.3 隨訪結(jié)果：所有患者手術(shù)過程中和住院期間均沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。401例患者隨訪3～65個(gè)月，平均（30±16）個(gè)月，心肌梗死和心源性死亡發(fā)生率為0%，心絞痛再發(fā)46例。417例患者中復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影314例，發(fā)現(xiàn)支架再狹窄1S例，其中普通金屬支架15例（9例為普通金屬支架和紫杉醇洗脫支架合用的血管長病變），紫杉醇洗脫支架3例。發(fā)生新的分支病變16例。

3 討 論

紫杉醇洗脫支架是一種Bx velocity藥物洗脫支架［6］，涂層為多聚合物，內(nèi)層為基本涂層，是紫杉醇和抗腐蝕聚合物的混合物，外層調(diào)控藥物的釋放速度［7］。置入血管后，藥物從病變部位緩慢釋放，集中作用在病變部位，有效地發(fā)揮抗狹窄的作用。避免全身用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)［8］。

本文提示紫杉醇洗脫支架用于各類型患者是安全和有效的，包括小血管病變、長病變及糖尿病患者。也有一些病變比較復(fù)雜，鈣化病變、慢性閉塞病變、分叉病變、左主干病變、開口病變等。Bx velocity支架優(yōu)點(diǎn)是有良好的支撐力和側(cè)孔均勻，可用于開口處病變、分叉病變、鈣化病變和遠(yuǎn)近端直徑相差大的血管等［9］。Bx velocity支架柔順性較差，明顯彎曲病變不適用。目前尚無足夠資料證實(shí)紫杉醇洗脫支架在急性血栓性病變、左主干病變、慢性閉塞、明顯鈣化、分叉處病變等有療效。本文上述病例數(shù)量較少，臨床隨訪無不良事件，復(fù)查冠脈造影數(shù)量尚可。本文資料顯示早期病例同一病變置入紫杉醇洗脫支架同時(shí)置入普通金屬支架，目前建議同一病變內(nèi)置入藥物釋放支架。臨床隨訪患者中部分有心絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)冠脈造影證實(shí)有再狹窄發(fā)生在部分普通金屬支架，再次PCI術(shù)，建議不宜在同一病變與普通金屬支架使用［10］。此外部分病例置入紫杉醇洗脫支架同時(shí)置入其他藥物洗脫支架于同一部位，臨床隨訪無不良事件發(fā)生，關(guān)于兩種藥物支架置入同一病變的關(guān)系，目前病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)不完全，有待進(jìn)一步研究。本文所有病例在置入支架前均行預(yù)擴(kuò)張，置入支架覆蓋病變完全。盡管對(duì)于近端血管直徑大于遠(yuǎn)端采用較低壓力釋放支架，也無法完全保護(hù)血管內(nèi)膜。此外，對(duì)于長病變建議使用一個(gè)支架覆蓋病變，本文采用的長支架為33mm，有35例患者使用。同一病變置入多個(gè)紫杉醇洗脫支架91例患者隨訪未見異常。

綜上所述，紫杉醇洗脫支架是安全有效的，遠(yuǎn)期有良好效果，甚至對(duì)某些復(fù)雜病變和血栓性病變也有效果，但是更長期的效果仍需進(jìn)一步觀察。

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I541.4

B

1007-3205（2011）07-0S14-03

2010-12-19；

2011-03-2S

魏以新（1964-），男，浙江麗水人，浙江省麗水市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.02S