微創外科技術在房、室間隔缺損封堵術中的應用

于長江，尚玉強，羅艷紅

（浙江省杭州市綠城心血管病醫院心外科，浙江杭州 310012）

微創外科技術在房、室間隔缺損封堵術中的應用

于長江，尚玉強，羅艷紅

（浙江省杭州市綠城心血管病醫院心外科，浙江杭州 310012）

目的評價經食管超聲心動圖評價微創外科封堵術在房、室間隔缺損中的治療價值。方法對房間隔缺損（atrial Septal defect，ASD）23例與室間隔缺損（ventricular Septal defect，VSD）1S例患者在非體外循環下行微創外科封堵術，通過經食管超聲心動圖監測整個封堵過程，引導封堵傘的放置，評價手術效果，確認是否有殘余分流或并發癥。結果23例ASD患者中22例經食管超聲心動圖顯示封堵成功，無殘余分流；1例因術中發現為多發孔ASD隨即改行體外循環修補術。1S例VSD中15例經分管超聲心動圖顯示封堵成功無殘余分流；2例患者術后有殘余分流，約1～2mm，術后無血紅蛋白尿；1例患者因室間隔膜部瘤合并右室多個破口，封堵器放置后發現存在4mm殘余分流，隨即改行體外循環VSD修補術。結論微創外科封堵術在ASD、VSD的治療中能取得較好的治療效果，近期隨訪療效滿意。

房間隔缺損；室間隔缺損；超聲心動描記述，經食管

房間隔缺損（atrial Septal defect，ASD）與室間隔缺損（ventricular Septal defect，VSD）是臨床上最常見的先天性心臟病，其治療方法在不斷完善與改進。由于微創外科封堵術較經皮導管介入封堵術有更寬的適應證，不少國內學者采用封堵傘經和胸骨下段小切口非體外循環下封堵室間隔缺損［1］，均收到良好的治療效果。現將我院2005年4月—2010 年S月行微創封堵術治療的ASD患者23例與VSD患者1S例的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組VSD患者共1S例，男性S例，女性10例，年齡11～30歲，平均（1S.7±4.9）歲，體質量35～71kg，平均（56.3±S.63）kg；均經胸超聲心動圖提示VSD均位于膜周部，其中包括膜部VSD 9例，直徑4～7mm；膜部瘤VSD 5例，基底直徑10 ～15mm，破口4～7mm；嵴下型VSD 4例，破口4～S mm；其中嵴下VSD上緣距主動脈瓣環距離為0mm，余缺損上緣距主動脈瓣環距離均大于3mm；彩色多普勒超聲心動圖檢查觀察心室水平分流均為左向右及三尖瓣反流程度均為輕度。ASD患者23例，其中男性11例，女性12例，年齡3～45歲，平均（25.6± 22.4）歲，體質量6～65kg，平均（36.6±32.7）kg；中央型19例，混合型4例，其中1例多發孔ASD，直徑S～29mm。

1.2 方法

1.2.1 經胸微創ASD封堵術：患者左側臥位、氣管內插管、全身麻醉，全麻下作右腋下切口，第4肋間進胸，打開心包并懸吊后，右房prolene線縫合包，經右心房置入導絲，然后在導絲的引導下置入擴張管和鞘管，在經食管超聲心動圖的引導下鞘管經缺損進入左心房。內有封堵器的裝載器與鞘管相連后，在經食管超聲心動圖的引導下釋放封堵器。經食管超聲心動圖檢查顯示無封堵器移位、無殘余分流、二尖瓣、三尖瓣關閉，上、下腔及冠狀靜脈竇回流未受明顯影響，心電圖排除嚴重房室傳導阻滯后退出推送螺桿。放置心包引流管后逐層關胸，手術結束。

1.2.2 經胸微創VSD封堵術：患者仰臥位、氣管內插管、全身麻醉，全麻下作正中切口，胸骨中段至劍突，鋸開胸骨后打開心包并懸吊后，顯露右心室。食指觸摸尋找震顫部位，并于震顫明顯處縫荷包，荷包內選擇大小合適的套管針穿刺，置入導絲，然后在導絲的引導下置入擴張管和鞘管，在經食管超聲經的引導下鞘管經缺損進入左心室。內有封堵器的裝載器與鞘管相連后，在經食管超聲心動圖的引導下釋放封堵器。經食管超聲心動圖檢查顯示無封堵器移位、無殘余分流、主動脈瓣及三尖瓣關閉未受明顯影響，心電圖排除嚴重房室傳導阻滯后完全釋放封堵傘，退出鋼絲及鞘管，收緊荷包線并打結。對于距離主動脈瓣環較近的VSD患者，可選擇非對稱偏心型封堵器封堵缺損口左心室面，避免封堵器傘緣與主動脈瓣接觸（圖1～2）。放置心包引流管后逐層關胸，縫合切口，手術結束。

2 結 果

23例ASD患者中22例經食管超聲心動圖顯示封堵成功，無殘余分流；1例因術中發現為多發孔ASD隨即改行體外循環修補術。

1S例VSD患者中15例經食管超聲心動圖顯示封堵成功無殘余分流（圖1，2）；2例患者術后有殘余分流，約1～2mm，術后無血紅蛋白尿；1例VSD患者因室間隔膜部瘤合并右室多個破口，封堵器放置后發現存在4mm殘余分流，隨即改行體外循環VSD修補術。

圖1 經食管超聲心動圖切面顯示VSD緊靠主動脈瓣下（箭頭所示）

圖2 經食管超聲心動圖切面顯示放置偏心型封堵傘后，心室水平未見分流信號（箭頭所示）

3 討 論

ASD、VSD是最常見，也是最簡單的先天性心臟病，其發病率較高，隨著心臟外科的發展及封堵器的改進和封堵術技術的逐漸成熟，微創外科封堵術成為了近年來心臟外科應用于臨床的新的手術方法，它是由介入封堵法移植而來的新技術。由于其適應證較傳統導管介入術寬［2］，且不須在體外循環輔助下進行、避免了體外循環對機體的損傷和心肌缺血再灌注損傷被患者接受，從而在臨床得到廣泛應用。

微創外科封堵術與傳統的介入術比較，其技術難度較小，易掌握，手術路徑短，操作更直接，易于控制封堵器的釋放和回收，通過胸部微創切口直接對準缺損口，位置準確快速［3］。如果封堵不成功，可回收封堵器，延長切口，采用體外循環下手術補救，從而保證手術安全可靠。微創外科封堵術術者應與超聲醫師充分配合與溝通，首先術前要對ASD、VSD的大小、部位及心臟周邊結構作詳細的了解。ASD患者，術前應明確ASD距房頂、上、下腔靜脈以及二、三尖瓣的距離，同時還應明確邊緣有無支撐力，才能保證術中封堵嚴密、對心內結構無影響。VSD患者應明確VSD邊緣與主動脈右冠瓣環、三尖瓣環的距離以及膜部瘤的形態，保證術中安全封堵于缺損處，并且不影響主動脈瓣、三尖瓣功能。缺損口的大小與封堵器匹配至關重要，封堵器過大，傘不能完全打開，易隆起，封堵器過小，易脫落，或出現殘余漏。對于ASD患者選擇較ASD的長徑大4mm的封堵傘，VSD患者選擇較VSD直徑大2～4mm的封堵傘，本組選用的封堵器均為Amplatzer封堵傘。對于特殊病例，如無下腔靜脈邊緣的ASD術中在經食管超聲心動圖引導下調整封堵器，在右心房靠下腔靜脈和右下肺靜脈處以4-0prolene線間斷縫合固定封堵傘，并反復牽拉右房的保險線，檢查是否封堵嚴密，有無殘余分流，下腔靜脈回流是否通暢，本組2例下腔型ASD患者封堵成功，其中1例術中食管超聲發現殘余漏，更換一大2號封堵器后殘余分流消失［4］。1例患者因術中發現為多發孔型ASD，且缺損口相距較遠，改行體外循環ASD修補術。選擇偏心型封堵傘VSD多為嵴內型，距主動脈瓣較近，容易發生以下并發癥［5］，①主動脈瓣的機械性損傷，VSD邊緣距主動脈瓣過近，封堵時可使瓣環變形或直接壓迫主動脈瓣，引起主動脈瓣反流，因此應及時調整位置角度，輕柔規范操作盡量避免發生［6］。本組病例停機后術中食管超聲與術后3～6個月隨訪食管超聲檢查主動脈瓣反流程度無明顯變化。②殘余分流，是最常見的并發癥，其原因是因缺損口距主動脈瓣較近，封堵器型號偏小或位置角度不正所致，需要換大1號以上或經食管超聲心動圖監測指導下調整封堵器的方向或位置可消除殘余分流。③封堵器移位或脫落，對較大VSD選用型號較小的封堵器容易發生脫落，只能二次封堵或立即施行開胸手術。④機械性溶血，是嚴重并發癥之一，要減少機械性溶血的發生，在封堵器放置后經食管超聲心動圖確認無經過封堵器的片狀分流特別重要。此外，術后發生感染性心內膜炎、心臟驟停、出血、動靜脈瘺、少量心包積液等并發癥較少見。對于左心室面缺損大，右心室面分流口小的形態較大的膜部瘤，則可根據分流口大小選擇封堵器置于瘤體內封堵出口處。本組23例VSD經胸微創封堵患者，手術過程順利，效果滿意，2例患者術后有殘余分流，約1～2mm，術后無血紅蛋白尿，1例患者因殘余分流較多，隨即改行體外循環VSD修補術。經胸微創ASD、VSD外科封堵術是一種新型介入性治療方法，適應證相對較廣，手術成功率更高，創傷小，術后恢復快并發癥少，近期隨訪療效滿意，遠期效果仍需關注。

［1］薛增金，郭尚耘.微創經胸小切口室間隔缺損封堵術52例手術配合［J］.福建醫藥雜志，2010，32（2）：151.

［2］任奔，康彧，唐紅，等.微創外科室間隔缺損封堵失敗原因分析［J］.華西醫學，2009，24（11）：2S30-2S32.

［3］羅艷紅，馬小靜，曾祥軍，等.食管超聲心動圖監測下經胸微創室間隔缺損封堵術［J］.中國超聲醫學雜志，200S，24（10）：945-947.

［4］劉志平，朱憲明，趙龍，等.經右胸小切口微創房間隔缺損封堵術67例［J］.疾病監測與控制雜志，2010，4（1）：37-3S.

［5］廖麗萍.超聲心動圖指導室間隔缺損封堵術的價值［J］.廣西醫學，200S，30（6）：S61-S64.

［6］牟楠楠，鄭曉舟，張波，等.經胸彩色多普勒超聲心動圖在室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂介入封堵術中的應用價值［J］.中國超聲醫學雜志，200S，24（2）：130-133.

I 541.1

B

1007-3205（2011）07-0S29-03

2011-01-26；

2011-04-07

于長江（1975-），男，滿族，河北豐寧人，浙江省杭州市綠域心血管病醫院主治醫師，醫學學士，從事心血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.035