胃腸道間質(zhì)瘤的MDCT診斷與臨床病理分析

齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

胃腸道間質(zhì)瘤的MDCT診斷與臨床病理分析

齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

目的分析胃腸道間質(zhì)瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，探討CT征象與GISTS病理惡性潛能分級的關(guān)系。方法回顧性分析41例經(jīng)手術(shù)病理證實的間質(zhì)瘤MDCT表現(xiàn)并與腫瘤危險程度分級進行對照。結(jié)果41例GISTS中發(fā)生于胃部22例（53.7%），小腸7例（17.1%），十二指腸5例（12.2%），直結(jié)腸及腸系膜間質(zhì)瘤各3例（7.3%），食管間質(zhì)瘤僅1例，肝轉(zhuǎn)移3例。惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。MDCT表現(xiàn)為向腔內(nèi)、外或跨壁生長，可有囊變、壞死及鈣化。增強掃描靜脈期強化程度高于動脈期。GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長方式、邊緣形態(tài)、有無潰瘍及壞死、腫瘤密度無相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無血管均具有相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論MDCT是GISTS的主要影像學檢查方法，密切結(jié)合CT的影像學特征可較好的評判腫瘤的惡性分級。

胃腸道間質(zhì)腫瘤；體層攝影術(shù)；螺旋計算機；診斷

以往將胃腸道間質(zhì)瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）診斷為平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤［1］，近些年，隨著免疫組織化學和電鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及其在病理學中廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)GISTS的腫瘤細胞多起源于胃腸道的梭形細胞與上皮樣細胞，偶爾起源于多形性細胞［2］，因而將GISTS定義為一組獨立起源于胃腸道壁的非定向分化的、具有惡性潛能的間葉性腫瘤［2］，而術(shù)前如何準確判斷GISTS的良惡性對臨床制定手術(shù)方案及患者的預(yù)后至關(guān)重要［1～3］。但目前關(guān)于術(shù)前鑒別GISTS良惡性的研究較少，筆者回顧性分析41例經(jīng)手術(shù)病理證實的GISTS的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，旨在探討MDCT征象對術(shù)前判別GISTS良惡性的價值，以不斷提高術(shù)前CT診斷水平，為臨床提供更有價值的影像學信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2006年3月—2011年2月間我院收治的行MDCT平掃+增強檢查且經(jīng)手術(shù)病理、免疫組織化學證實的41例GISTS患者的臨床資料，其中男性2S例，女性13例；年齡29～71歲，平均（46.3±S.2）歲；主要臨床表現(xiàn)包括，上腹部不適、不同程度腹痛患者2S例，可捫及腹部包塊和（或）有壓痛13例，反復(fù)黑便者11例，吞咽不暢伴有進食哽咽感者1例，為體檢或因其他疾病就診檢查時偶然發(fā)現(xiàn)12例。

1.2 檢查方法：所有患者術(shù)前均行MDCT平掃+增強檢查。檢查前6～Sh禁食，檢查前30～60min分次口服清水1 000～1 500mL，掃描前15～20min肌內(nèi)注射654-2 20mg，掃描前再次口服清水S00～1 000mL充盈胃和十二指腸以減少偽影；下腹檢查前清潔腸道，掃描前采用清水灌腸，以充盈結(jié)腸減少偽影。采用GE LightSeed 16排螺旋CT機及PhlipS Brilliance 64排螺旋CT機，CT平掃后行雙期增強掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注對比劑為歐乃派克（300mgI/mL）S0～100mL，注射速度為2.5～3.0mL/S，雙筒高壓注射器注藥結(jié)束后同速注射0.9%生理鹽水30mL，動脈期和靜脈期分別為注射對比劑后25～30、55～60S；電壓140kV，電流120～200mA，掃描層厚為5mm，重建層厚為0.625～1.0mm，所有數(shù)據(jù)均傳輸?shù)絎4.3或EBW工作站行MPI等后處理。

1.3 MDCT圖像分析：由2名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生獨立閱片，詳細觀察分析GISTS的MDCT征象，包括，腫瘤的發(fā)病位置、生長方式、形態(tài)、大小、密度及強化程度、腫瘤內(nèi)是否有出血壞死、有無淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等，上述各項意見不一致時通過協(xié)商確定診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理，2組或多組獨立樣本等級資料的采用秩和檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 GISTS發(fā)生部位與MDCT表現(xiàn)：41例GISTS均為單發(fā)病灶，其中位于胃部22例（53.7%）、十二指腸5例（12.2%）、小腸7例（17.1%）、直結(jié)腸和腸系膜各3例（7.3%）、食管1例（2.4%）。平掃腫瘤均呈向腔內(nèi)、外或跨壁生長的軟組織密度腫塊，29例（70.7%）腫塊密度不均勻，可見大小不等的低密度壞死區(qū)（圖1），3例（7.3%）腫塊腔內(nèi)側(cè)見大小不一的潰瘍，氣體與對比劑進入形成氣液平面（圖2），僅1例腫塊內(nèi)出血點狀鈣化。增強掃描腫塊呈均勻或不均勻中-重度強化，靜脈期較動脈期強化顯著，囊變壞死區(qū)無強化。本組3例（7.3%）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（圖3），41例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 病理學檢查所見：光鏡下腫瘤由梭形細胞或上皮樣細胞構(gòu)成，瘤細胞多交叉排列成束狀，少數(shù)排列成柵欄狀，腫瘤間質(zhì)可見輕-中度的膠原化。24例核分裂＜5個/50高倍視野，21例核分裂≥5個/ 50高倍視野。免疫組織化學檢查，35例（S5.4%）CD117（+），2S例（6S.3%）CD34（+）1S例，3例（7.3%）S-100（+），4例（9.S%）SMA（+），其中1例為局灶陽性，Ki-67陽性表達率為6S.3%（2S/ 41）。根據(jù)Miettinen和LaSota分級標準［4］本組41 例GISTS中惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。

2.3 GISTS臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級的關(guān)系：GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長方式、邊緣形態(tài)、有無潰瘍及壞死、腫瘤密度無相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無血管血管均具有相關(guān)性（P＜0.05），見表1。

表1 GISTs臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級的關(guān)系（n，%）

圖1 十二指腸降段間質(zhì)瘤（低度惡性潛能），腫塊內(nèi)可見大片無強化的壞死區(qū)

圖2 空腸惡性間質(zhì)瘤，腫塊形成潰瘍后與腸腔相通，液體及空氣進入腫瘤內(nèi)，形成液-氣平面

圖3 胃惡性間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移，胃體部見向胃腔內(nèi)生長的輕度不均勻強化的腫塊，肝右葉轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)形強化

3 討 論

以往GISTS被診斷為胃腸道平滑肌瘤/肉瘤和神經(jīng)鞘瘤，目前已作為一種新的、獨立的腫瘤被臨床醫(yī)師所認識，它是一類起源于胃腸道間質(zhì)非上皮性淋巴造血組織及一般血管脂肪的間葉性腫瘤，腫瘤細胞均有多向分化潛能［5］，免疫組織化學CD117 （+）腫瘤細胞呈梭形或上皮樣，或2種細胞混合是病理組織學診斷GISTS的標準，CD117（+）是其特征性的標記物，本研究中41例GISTS中31例（S5.4%）免疫組織化學表達CD117，略低于文獻報道的90%～95%［6］。CD34表達對診斷GISTS的敏感性和特異性亦較高，是表達血管內(nèi)皮細胞及其腫瘤的特異性抗體，其表達率約為56%～S3%，由此可與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺瘤及神經(jīng)纖維瘤等其他間葉組織腫瘤鑒別，本組CD34陽性率達6S.3%（2S/41），與文獻報道一致［7］。

GISTS多發(fā)生于50～60歲的老年人群，自食管至肛門整個胃腸道均可發(fā)生，以胃部間質(zhì)瘤較多，本組胃間質(zhì)瘤22例，約占53.7%，其次小腸12例（29.3%）（包括十二指腸），而食管間質(zhì)瘤較少見，本組僅1例，腫瘤發(fā)生部位與發(fā)生率與文獻報道一致［8］。GISTS的生長方式較多，可向腔內(nèi)、腔外或跨腔內(nèi)外生長，多以腔外生長為主。MDCT平掃多呈軟組織密度，多因出血、壞死或囊變而表現(xiàn)為密度不均，本組29例（70.7%）腫塊密度不均勻，腫塊內(nèi)出現(xiàn)大小不等的壞死或囊變區(qū)。增強動脈期腫塊實性成分呈輕-中度不均勻強化，強化程度不等，靜脈期強化程度明顯高于動脈期。GISTS的鈣化較少，多呈散在斑點狀，本組中僅1例腫塊內(nèi)出血點狀鈣化。MDCT的多平面重組可任意角度觀察腫塊，對觀察腫瘤的生長方式、臨近結(jié)構(gòu)的受侵情況更有幫助。血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)至肝臟、腹膜是GISTS最常見的轉(zhuǎn)移途徑與部位，而淋巴轉(zhuǎn)移極少［5］，本組中有3例（7.3%）發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，所有病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤的良惡性一直是患者與臨床醫(yī)師最為關(guān)心的問題，但GISTS由于其生物學特征較復(fù)雜，腫瘤細胞呈多向分化，因此，目前認為所有GISTS病變都是潛在惡性病變，其生物學行為表現(xiàn)為從極低危險、低度危險、中度危險到高度危險性四類，因此術(shù)前準確判斷GISTS病變的生物學行為和危險度對指導臨床治療和評估預(yù)后有重要的價值［3～5，9］。

Kim等［8］研究結(jié)果顯示腫瘤大小、囊變、壞死及增強特點等并不能用于判斷腫瘤的良惡性，本研究結(jié)果顯示患者的年齡、腫瘤的生長方式、形態(tài)、密度、有無潰瘍或壞死與GISTS惡性程度無相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤的大小、周圍脂肪間隙是否模糊、強化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無血管與GISTS惡性程度具有相關(guān)性（P＜0.05），與文獻報道一致［3～5，S～10］。因此，筆者認為下列CT表現(xiàn)可提示腫瘤為高度危險性病變，周圍脂肪間隙模糊的較大腫塊、增強后明顯不均勻強化、靜脈期強化程度顯著高于動脈期、瘤周及瘤內(nèi)可顯示腫瘤供血血管等；如發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍器官血管和（或）轉(zhuǎn)移灶等明確腫瘤為高度危險性［1，5］。

綜上所述，MDCT是目前診斷GISTS的最佳影像學檢查方法之一，尤其是MDCT的多平面重建能更好的顯示腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系。因此，密切結(jié)合腫瘤的大小、強化方式、瘤周及瘤有無供血血管、瘤周脂肪間隙及氣管是否受侵及有無轉(zhuǎn)移灶可較好的評判腫瘤的惡性分級，有助于臨床術(shù)前評估GISTS患者的病情，為臨床進一步治療提供更有價值的信息［2，9，10］。

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I735.2

B

1007-3205（2011）07-0S51-03

2011-04-19；

2011-05-14

齊燕輝（197S-），男，河北獻縣人，天津市公安醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事醫(yī)學影像學CT診斷研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.046