心臟術后深靜脈置管感染的原因分析及護理

李煥文

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

深靜脈穿刺中心靜脈插管作為一種介入性的診斷和治療措施已廣泛應用于危重醫學臨床，心血管外科手術放置深靜脈導管對術中、術后監測治療已是一種常規。然而在應用深靜脈置管過程中常會出現一些并發癥，其中導管相關的感染是常見而嚴重的并發癥之一，一旦發生，常導致菌血癥、敗血癥等嚴重后果，是造成患者病情惡化甚至死亡的重要因素之一。為有效防治置管感染，對31例此類病例的發病情況及危險因素進行分析，并提出預防和護理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年1月至2010年10月我院心外科共實施深靜脈置管329例，導管留置時間1～16天，其中小于7天的144例，大于或等于7天的185例；穿刺部位為股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈；其中發生置管感染31例，男19例，女12例。

1.2 深靜脈置管感染的判斷標準 符合下述3個條件之一即可診斷為深靜脈置管感染。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）；沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并排除理化因素所致；經血管介入性操作，體溫＞38℃。導管置入靜脈局部有壓痛，無其他因素所致。

1.3 方法 根據深靜脈置管部位、留置時間不同，分析與置管感染間的關系。在拔除深靜脈導管時由檢驗科專人負責留取3份標本：導管尖端、穿刺點、外周靜脈血，分別進行細菌培養。本資料為計數資料，結果分別用構成比做統計描述，用χ2檢驗做統計推斷。

2 結果

31例置管感染的相關統計見表1～表3。

表1 置管部位與置管感染的關系

表2 置管時間與置管感染的關系

表3 置管感染的菌種分布及構成比

31例置管感染中，所有病例均有嚴重的基礎疾病且均有長期使用廣譜抗生素病史；股靜脈、頸內靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈；留置時間大于或等于7天的置管感染率明顯升高。

3 討論

3.1 置管感染的發病情況 本組置管感染率＜10.3%，符合衛生部2001年頒布的 《醫院感染診斷標準》的導管相關性感染診斷標準。42株病原菌中，半數以上為條件致病菌和真菌，其中G-桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌引起的感染分別占33.33%和47.62%，說明此類菌株在置管感染中占主導地位（表3）。

3.2 置管感染的危險因素

3.2.1 機體抵抗力低下 我科病人均有嚴重的心血管病，導致病人的抵抗力低下，部分致病菌通過深靜脈導管侵入，增加了條件致病菌感染的機會。

3.2.2 廣譜抗生素的應用 廣譜抗生素或多種抗生素長期聯合應用導致病人體內菌群失調，內源性的真菌繁殖并移位進入組織、血液而致病。值得注意的是深部真菌感染，往往十分兇險頑固，治療困難。雖然直接導致深部真菌感染的不多但也給我們敲響了警鐘，在臨床工作中應將真菌感染的預防放在重要位置。本組31例置管感染均有廣譜抗生素或多種抗生素聯合應用史，檢出的42株病原菌中，真菌8株，占19.05%。

3.2.3 置管部位與置管感染有關 本組股靜脈、頸內靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈，可能與穿刺部位易受糞、尿、痰（特別是氣管切開病人）污染而護理又不及時到位、導管易扭曲移位等因素有關。

3.2.4 留管時間亦與置管感染有關 由于導管針在穿刺時對血管壁造成了一定的損傷以及導管針在血管內來回移動，機械損傷血管內部及刺激性藥液對內皮進一步損傷，使血在受傷部位及導管尖端聚集，隨著留置時間的延長，血栓形成，發生靜脈炎。此外，導管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時間越長，導管的細菌定植率越高。本組留管時間大于或等于7天插管感染率明顯高于小于7天。

3.2.5 其他 違反無菌原則、病室環境污染、靜脈輸注高滲、高營養物質等亦可能是危險因素之一。

3.3 置管感染的預防和護理

3.3.1 加強醫院感染理論學習，健全預防醫院感染的制度和措施

定期與感染控制科聯合舉辦醫院感染理論講座，做到理論結合臨床，理論指導臨床。進出危重病房的人員應更換衣、鞋；每月定期進行微生物監測，定期掃除、定時通風；各種消毒液和消毒器械定期檢查；各種操作嚴格執行無菌原則；設置隔離單間，收治嚴重感染、創傷病人；危重病人實行專人責任制護理；交叉治療或護理時必須先洗手。

3.3.2 合理使用抗生素 定期舉辦合理用藥小講座、引導醫務人員改變不良用藥習慣、根據藥敏試驗結果及時調整用藥、慎用廣譜抗生素等措施可有效減少菌群紊亂的發生、降低真菌感染率。

3.3.3 置管前護理 根據病情及病人全身情況選擇合適的穿刺部位，對清醒病人置管前進行宣教，在置管前后做好病人的心理護理，講解置管的目的、作用及注意事項，讓其積極配合，消除對穿刺及帶管的焦慮，并指導病人在置管后如何防止污染的方法，防止不慎拔管等〔1〕。保持室內環境清潔，減少人員流動，協助病人取合適體位。

3.3.4 置管術中、術后護理 嚴格遵守無菌操作。操作前先用酒精洗手，備皮時用剪刀剪除毛發。插管時嚴格無菌操作，局部使用小孔無菌巾，戴無菌手套、帽子、口罩、穿無菌手術衣，最大限度地減少污染。插管部位用安爾碘嚴格清洗及消毒，消毒范圍和直徑應為15～20 cm，待操作區域內消毒劑完全晾干后再進行穿刺。正確選擇導管，準確測量所需導管的長度，定位準確，動作熟練與輕柔的進行靜脈穿刺，避免組織損傷過大，減少局部感染機會〔2〕。對股靜脈置管伴尿失禁病人，如尿液浸濕敷料要及時更換，留置導尿病人尿管應固定在對側床邊，以免污染。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫和分泌物，出現疑為導管引起的感染時應立即拔除導管，留取導管尖端2 cm送培養〔3〕。導管管腔堵塞是長期應用靜脈治療遇到的又一重要問題，常常因此而需要換管或重新穿刺。一般認為引起導管堵塞的原因包括血塊、纖維素血栓形成或藥物沉積。每日治療完畢后，用生理鹽水沖管，再用肝素稀釋液封管。對靜脈輸液時間長，液體的濃度較大者，應增加沖管鹽水至20 mL以上，也可使用CLC2000型靜脈輸液器，利用其安全接頭的正壓作用，防止血液返流，保持靜脈導管的通暢。防止血栓形成，對長期臥床血液呈高凝狀態的病人，股靜脈置管后需2 h活動下肢1次。每次20 min，以防血栓形成。對于停止輸液的病人，應及時拔出導管，防止感染等并發癥發生。輸液過程中如病人下床活動，液體不應低于穿刺點，以防血液返流后凝固堵塞管腔，繼發置管感染。防止靜脈炎發生，插管術后1周內，個別病人穿刺部位有紅腫疼痛，多為穿刺時損傷血管內膜所致，可用溫水濕敷，1日3次，每次20 min，直至癥狀消失。預防出血及血腫形成，原因為穿刺針過粗及局部反復穿刺。穿刺前應熟悉局部解剖，選好穿刺點，用左手摸到并固定頸動脈，并在其外側進針，一旦發生滲血、血腫、立即在穿刺點覆蓋明膠海棉，并加蓋無菌紗布.用指壓穿刺點5～10 min，24 h內用冰袋壓迫止血。如有凝血功能異常者，在置管完畢時穿刺點預防性給予明膠海棉壓迫止血。預防導管脫出、裂斷，頸部活動度大，出汗易致貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出等均是導管脫出的原因。導管出皮膚的出口處可用絲線縫合雙道結扎固定在皮膚上，讓固定的力量分布到導管上，將把無意間牽拉對抗的力量降到最低，既避免了穿刺點的縫線反應，又減輕了病人的疼痛〔4〕。不僅護理方便，且患者活動的受限制程度降低，同時護理人員要對神志清醒的病人加強深靜脈置管注意事項的宣教，加強巡視，避免了導管的脫出。拔管后常規局部消毒后剪除縫線，用0.5%碘伏棉球壓在穿刺點上，輕柔地拔出導管，檢查導管完整性，防止導管折斷形成管塞。局部按壓30 min后紗布包扎，必要時加壓包扎，并注意觀察。

〔1〕 羅菲菲.鎖骨下深靜脈置管在ICU的臨床應用及護理[J].中外醫學研究，2011，9（2）：11

〔2〕 鄧慧梅，郭宇紅，黃妙艷.深靜脈置管術后預防并發癥護理對策[J].中外醫學研究，2010，10（8）：161

〔3〕 羅利英，張獻玲，吳慧青.深靜脈置管術后并發癥的預防和護理體會[J].現代護理，2010，11（7）：154

〔4〕 周友惠，舒勤.深靜脈置管的常見并發癥及護理措施[J].全科護理，2010，6（8）：181

（2011-08-16收稿）