老年癡呆并髖部骨折病人圍術(shù)期改良3R護(hù)理干預(yù)研究

黎彩紅,劉姍姍

隨著社會人口的老齡化,老年性癡呆發(fā)病率逐年增加,目前尚無特效的藥物治療并缺乏有效的康復(fù)護(hù)理手段[1],導(dǎo)致老年性癡呆嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。老年癡呆合并骨折的病人由于受到外傷和手術(shù)的打擊,使其癥狀在短期內(nèi)明顯加重,產(chǎn)生煩躁、攻擊他人、不配合治療護(hù)理等沖動行為,嚴(yán)重影響骨折愈合和康復(fù)。本研究根據(jù)老年癡呆病人的特點(diǎn),把骨折護(hù)理與老年癡呆護(hù)理相結(jié)合,進(jìn)行改良3R護(hù)理。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2010年9月收治老年癡呆并髖部骨折病人96例,符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊DSM-Ⅳ中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床癡呆計定量表(CRD)評定為早期、中期AD。其中男39例,女57例,年齡 54歲～91歲;股骨頸骨折36例,粗隆間骨折60例;行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例,股骨頭置換術(shù)11例,動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)55例。所有病人簽署知情同意書后,隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組各48例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、病史、CRD評定比較和接受治療方法上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,通過簡易精神狀態(tài)(MMSE)檢查。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對照組:按骨科手術(shù)病人圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組:把病人集中安置在特殊設(shè)定的病房里,由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士開展3R護(hù)理,并根據(jù)病人自身情況,著重進(jìn)行心理疏導(dǎo)、生活自理訓(xùn)練、功能康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練(實(shí)物與多媒體演示)、觀摩互動訓(xùn)練、主動強(qiáng)化記憶訓(xùn)練的整體綜合性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1 成立3R護(hù)理小組 所有小組成員均需進(jìn)行癡呆相關(guān)知識培訓(xùn)及各種量表評定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。制定操作流程或操作指引,如訓(xùn)練內(nèi)容、康復(fù)計劃、基本原則與方法、肢體功能康復(fù)效果觀察指標(biāo)等。

1.2.1.2 護(hù)理干預(yù)場所 結(jié)合癡呆病人的特點(diǎn)和骨科病人康復(fù)要求,創(chuàng)造一個整潔、色彩明亮、標(biāo)記指引清晰、安全溫馨的特殊病房,以提醒或喚起病人記憶,幫助病人減輕迷惑。

1.2.1.3 心理護(hù)理方法 病人常有躁動、不配合治療及護(hù)理等沖動行為。因此,早期一定要關(guān)注病人情緒和心理變化,給予安撫和疏導(dǎo),多關(guān)心、多詢問、多交談、多鼓勵,建立良好的護(hù)患關(guān)系,同時指導(dǎo)家屬和陪護(hù)者從思想、情感上與病人多交流,減少焦慮和孤獨(dú)感。

1.2.1.4 鼓勵和指導(dǎo)病人進(jìn)行回憶訓(xùn)練 回憶其以前完成日常生活各種事情的過程、細(xì)節(jié),如進(jìn)餐、洗漱、穿衣、翻身、深呼吸、上舉上肢、抬腿、踝關(guān)節(jié)伸屈等簡單的體能活動過程,同時回憶家庭成員狀況、家庭住址等,達(dá)到邏輯思維與記憶再激發(fā)的強(qiáng)化訓(xùn)練。強(qiáng)化記憶能力,先讓病人看圖片及示范錄像,然后提問病人講出圖片的名稱及模擬錄像中的運(yùn)動,然后由護(hù)士補(bǔ)充、講解,通過提問和講解示范反復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)化其記憶。

1.2.1.5 模仿能力訓(xùn)練 術(shù)前2 d和術(shù)后1 d開始由進(jìn)行過特殊訓(xùn)練的護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行。根據(jù)病人個體情況采取多種形式,對理解和模仿能力較弱的病人,先協(xié)助其進(jìn)行肢體被動演示活動,再鼓勵其主動演示動作,如此反復(fù)進(jìn)行,直到病人基本掌握再進(jìn)入新內(nèi)容訓(xùn)練,循序漸進(jìn)。

1.2.1.6 訓(xùn)練方式 采用集體訓(xùn)練(1名護(hù)士對3例～5例病人)和一對一(1名護(hù)士對1例病人)相結(jié)合;床邊與床上訓(xùn)練相結(jié)合;主動訓(xùn)練與輔助器具相結(jié)合。每周進(jìn)行個人訓(xùn)練3次～5次,集體訓(xùn)練2次或3次,每次 20 min～30 min。集體訓(xùn)練主要復(fù)習(xí)個人訓(xùn)練內(nèi)容,由護(hù)士提問,病人回答、演示。

1.2.2 測評工具 工具性日常生活活動評價根據(jù)功能活動問卷(functional activities questionnaire,FAQ)評分,問卷包括 6項(xiàng),每項(xiàng)5級評分,最高為0分,最低為4分。評分降低,說明其活動能力提高;功能獨(dú)立性評定(functional independence measure,FIM)選自美國物理醫(yī)學(xué)與美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)(unform data system for medical rehabilitation,UDSMR),主要觀察測評病人的社會認(rèn)知與理解復(fù)雜和抽象信息的能力;中國修訂韋氏智力量表(Wechsler adult intelligencerevised China,WAIS-RC)按照簡式量表手冊測試計算智商(intelligence quotient,IQ);行為記憶測驗(yàn)(改良)量表(revermead behavioral memory test-revised,RBM T2R):主要測試與日常生活行為有關(guān)的記憶能力,共12項(xiàng)。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 兩組訓(xùn)練前后FAQ、FIM測評比較±s) 分

表1 兩組訓(xùn)練前后FAQ、FIM測評比較±s) 分

組別 例數(shù) FAQ FIM訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后實(shí)驗(yàn)組 48 22.54±3.4316.96±4.3112.76±3.08 16.24±3.57對照組 48 22.41±4.0921.26±4.2112.11±3.53 13.17±3.38 t值 1.800 -4.667 0.955 3.841 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

表2 兩組訓(xùn)練前后IQ 、RBM T2R測試比較±s) 分

表2 兩組訓(xùn)練前后IQ 、RBM T2R測試比較±s) 分

組別 例數(shù) IQ RBMT2R訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后實(shí)驗(yàn)組 48 52.60±9.71 62.18±10.78 11.54±3.04 14.01±3.16對照組 48 52.87±11.54 55.01±11.75 11.08±2.81 11.52±2.59 t值 -1.927 7.682 0.827 2.752 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 討論

本研究為一個隨機(jī)、對照的前瞻性臨床試驗(yàn)研究,試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),經(jīng)改良3R護(hù)理干預(yù),老年性癡呆合并髖部骨折病人在圍術(shù)期日常社會交往活動能力、社會認(rèn)知與理解復(fù)雜、抽象信息的能力、智商以及與日常生活行為有關(guān)的記憶能力均明顯提高,有利于醫(yī)護(hù)人員與病人的交流,明顯改善病人的遵護(hù)囑行為,包括服藥、飲食配合、體位配合、康復(fù)訓(xùn)練等。針對老年癡呆病人由于記憶力減退、定向力障礙、注意力不集中,而自理和社交能力下降,3R護(hù)理重點(diǎn)加強(qiáng)記憶能力訓(xùn)練;病人心理異常,出現(xiàn)抑郁,對生活失去信心,消極悲觀,對周圍環(huán)境漠不關(guān)心[1-3],3R護(hù)理則重點(diǎn)關(guān)注病人情緒和心理變化,給予安撫和疏導(dǎo),多關(guān)心、多詢問、多交談、多鼓勵,建立良好的護(hù)患關(guān)系,同時指導(dǎo)家屬和陪護(hù)者從思想、情感上與病人多交流,減少焦慮和孤獨(dú)感。針對老年性癡呆合并髖部骨折病人,在癡呆癥狀基礎(chǔ)之上遭遇突然的外傷和手術(shù)打擊,更易誘發(fā)或加重病人焦慮情緒。病人常表現(xiàn)更為淡漠、消極悲觀、喜怒無常,甚至不配合治療護(hù)理,個別病人可能有過激行為或躁動。本研究在3R護(hù)理基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良,為不同的病人個體進(jìn)行相應(yīng)評估,重點(diǎn)加強(qiáng)病房環(huán)境管理、心理疏導(dǎo),并結(jié)合圖片、實(shí)物、多媒體演示等方法指導(dǎo)病人行功能強(qiáng)化訓(xùn)練,采用集體訓(xùn)練和一對一訓(xùn)練相結(jié)合,幫助病人恢復(fù)及強(qiáng)化記憶,并及時督促早中期病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能活動和股四頭肌屈伸訓(xùn)練,指導(dǎo)病人行上肢各關(guān)節(jié)功能活動,協(xié)助病人早期下地練習(xí)避免臥床造成的肺部感染及心功能減退。同時達(dá)到早期功能鍛煉,促進(jìn)髖周骨折的愈合、下肢功能的恢復(fù),反過來又能夠增強(qiáng)病人的信心,對生活不再悲觀,積極參與康復(fù)訓(xùn)練,形成治療的良性循環(huán)[4]。改良3R護(hù)理研究過程中一個重要的體會是,對實(shí)施護(hù)理干預(yù)的骨科護(hù)理小組成員一定要進(jìn)行癡呆相關(guān)知識培訓(xùn),護(hù)士要比其他普通老年髖周骨折病人更有耐心地指導(dǎo)手術(shù)前的體位牽引及術(shù)后的功能鍛煉,需要花費(fèi)更多的時間關(guān)心和巡視病人,既要把他們當(dāng)做特殊的病人來護(hù)理,又要讓他們感受到和別的普通病人一樣可以正常康復(fù)。早中期的老年性癡呆的特征主要是健忘、生活能自理或半自理,判斷力下降,在他人幫助下能完成一些活動,所以可對其進(jìn)行遵護(hù)囑行為的干預(yù)訓(xùn)練。

3R護(hù)理訓(xùn)練是以神經(jīng)心理學(xué)與認(rèn)知心理學(xué)的理論為基礎(chǔ),以改善癡呆癥狀和提高老年AD病人的生活質(zhì)量為最終目的。采用往事記憶、實(shí)物定位和記憶再激發(fā)3個環(huán)節(jié)對老年病人記憶、思維、智力等進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練[5,6]。本研究在3R護(hù)理基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良,整個訓(xùn)練過程中既體現(xiàn)了以病人為中心,又突出病人的個性化護(hù)理,主動與被動相結(jié)合,以病人的利益和要求為中心的生理、心理、社會、健康教育及各種功能的康復(fù)護(hù)理。因此,改良3R護(hù)理符合現(xiàn)代護(hù)理學(xué)所倡導(dǎo)的整體護(hù)理模式,結(jié)合了認(rèn)知心理學(xué)的新近研究,具有一定的先進(jìn)性、實(shí)用性,符合護(hù)理科學(xué)的發(fā)展趨勢和康復(fù)醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的“健康老齡化”。

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