MSCT三維重建診斷不典型急性闌尾炎的價值

梁虹

急性闌尾炎居各種急腹癥之首,人群發病率高達6%[1]。一般根據典型的臨床表現和實驗室檢測即可確診,但近1/3患者缺乏典型的癥狀和體征,易被漏診或誤診[2]。多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography,MSCT）三維重建技術可更清晰、直觀地顯示回盲部結構和闌尾,為臨床不典型闌尾炎的快速、準確診斷提供影像學依據。本文旨在探討16層螺旋CT三維重建對不典型急性闌尾炎的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2008年7月—2010年7月間于本院住院并經手術病理證實60例不典型急性闌尾炎患者的影像資料,其中男性22,女性38,年齡18～73 歲。26例表現持續性右下腹痛、15例中上腹痛、9例左下腹痛、10例全腹痛; 其中3例伴背部和腰部疼、11例伴惡心嘔吐; 全部患者均缺乏轉移性右下腹痛的典型癥狀,體檢:右下腹壓痛52人、左下腹壓痛3人、反跳痛19人、右下腹包塊2例; 全身癥狀:發熱33例、血白細胞計數及中性粒細胞分類升高57例、臨床首診為急性闌尾炎可能者4例、腹痛原因待查45例、擬診尿路結石3例、擬診盆腔炎5例、擬診右側附件囊腫蒂扭轉1例、擬診回盲部占位2例。

1.2 儀器和方法

全部患者均采用SIEMENS 16排螺旋CT機掃描,在附機工作站進行圖像后處理。所有患者均行不使用靜脈對比劑的螺旋掃描,范圍從膈頂至恥骨聯合,掃描參數:120 kV,電流220 mA,層厚5 mm,重建間隔1.25 mm。得到原始圖像后傳到工作站,進行薄層橫斷面重建和多平面容積重建（multi-planar volume rendering,MPVR）,多角度旋轉充分顯示回盲部結構,尋找闌尾開口位置和觀察闌尾的形態,且通過變換窗寬及窗位顯示周圍筋膜、系膜和脂肪間隙。

2 結果

本組60例患者中的58例經螺旋CT薄層掃描和三維重建處理可診斷為急性闌尾炎,與手術病理符合率96.6%。顯示闌尾邊緣毛糙、周圍滲出及筋膜增厚59例,其中29例伴糞石嵌頓（圖1A、1B）; 顯示闌尾膿腫4例（圖1C）; 顯示管壁增厚伴腔內積液21例（圖1B、1D）; 顯示闌尾水腫增粗(外徑0.8～2.6 cm)56例（圖1E）; 伴盲腸末端壁增厚水腫34例（圖1F）; 闌尾穿孔2例; 闌尾異位6例（1例位于肝下,5例位于盆腔、其中3例跨中線）（圖1F）; 伴小腸瘀張15例,其中合并膽囊炎2例,合并右側附件囊腫4例、其中1例囊腫伴感染; 誤診1例,CT擬診右側附件囊腫蒂扭轉,手術結果為盆位闌尾膿腫,炎性物質粘連并包裹右側卵巢; 漏診1例。

3 討論

3.1 不典型急性闌尾炎的CT表現分析

圖1 不同表現類型不典型急性闌尾炎MSCT三維重建圖A:矢狀位顯示闌尾腫脹伴闌尾結石嵌頓; B:冠狀位顯示闌尾腫脹、壁厚伴腔內積液,闌尾根部結石嵌頓; C:冠狀位顯示闌尾膿腫; D:斜位顯示闌尾腫脹增粗伴闌尾周圍炎; E:增粗腫脹的闌尾跨過盆腔中線; F:盲腸末端壁厚水腫伴筋膜增厚

由于掃描速度快、一次檢查覆蓋范圍大、空間分辨率高、圖像后處理功能強大及性價比合理等優勢,MSCT 已成為急腹癥首選的檢查項目。眾多急腹癥的診斷和鑒別診斷互有重疊,但經16層和更多層的螺旋CT掃描和圖像后處理,并輔以合適的觀察窗技術,絕大多數可明確診斷。正常闌尾形狀細小,在常規CT檢查中容易遺漏或顯示不完全。但在闌尾炎時,經MSCT和圖像后處理均可發現類似于典型闌尾炎的影像學特點,例如闌尾形態的異常、闌尾周圍結構異常和盲腸末端改變等[4-5,9]。

3.1.1 闌尾形態異常表現為闌尾腫脹增粗（直徑大于6 mm）、管壁增厚、闌尾腔擴大伴積液。通過MPVR及多角度旋轉可顯示闌尾增粗的程度、增厚的闌尾壁,并測量其徑線。例如本組中顯示闌尾水腫增粗56例,其中伴管壁增厚、闌尾腔擴大積液21例。

3.1.2 闌尾周圍異常即闌尾周圍炎性改變或膿腫。表現為闌尾及回盲部輪廓毛糙,周圍脂肪間隙模糊、混濁,小腸系膜及筋膜（側椎筋膜、腎后筋膜等）水腫增厚,嚴重時可出現闌尾周圍積液、腔外氣泡、蜂窩組織炎及膿腫。本組闌尾周圍滲出及筋膜增厚59例,闌尾膿腫形成4例,闌尾穿孔2例。由于盆腔炎、盲腸炎及憩室炎均可出現闌尾周圍炎,所以Rao等[10]認為闌尾周圍炎只能作為診斷急性闌尾炎可靠的間接征像。也有文獻認為闌尾腫大（其外徑大于6 mm者）、壁增厚且模糊、闌尾結石伴闌尾周圍炎癥是診斷急性闌尾炎的可靠征像[3]。

3.1.3 闌尾內糞石嵌頓本組29例腫脹增粗的闌尾腔內見結石影嵌頓。闌尾結石嵌頓阻塞管腔使闌尾腔內分泌物引流不暢、細菌繁殖可導致闌尾發炎。

3.1.4 盲腸的改變本組34例有此表現,主要為盲腸末端局部腸壁的水腫增厚,多為環壁增厚,也可偏心性增厚,此時應注意與腫瘤鑒別。

3.2 MSCT三維重建診斷不典型急性闌尾炎的價值

成人正常闌尾呈中空細長的盲管樣結構,根部連于盲腸下端后內側壁,遠端游離活動。根據游離端的位置可呈盲腸后位、盲腸前位、腰大肌前位及盆位等。由于闌尾大小、形態和位置的個體差異較大,使很多急性闌尾炎臨床表現不典型。據報道,20%～33%的急性闌尾炎患者由于闌尾尖端的位置變異及病變所處的階段不同,臨床表現多變,可誤診為其他疾病,延誤診斷可發生多種并發癥[2-3,10]。中青年婦女臨床表現不典型闌尾炎,易與婦科疾病混淆。據文獻報道,于右下腹痛癥狀的育齡婦女,誤診為急性闌尾炎的發生率最高,正常闌尾被切除的幾率達35%～45%[6]。老年患者由于感覺遲鈍或意思表達不清,加之急性闌尾炎的癥狀和體征不典型,臨床診斷困難且更易誤診,甚至延誤診斷導致穿孔和腹膜炎[7]。多排CT,尤其在16排以上探測器的MSCT,使用容積掃描后將原始橫斷圖像薄層重建可明顯提高空間分辨力,再經MPVR和多角度旋轉,配合窗技術可全方位顯示闌尾的大小、形態、走向、闌尾與回盲部的關系等,充分顯示發炎闌尾的結構及周圍脂肪間隙滲出、粘連、筋膜及系膜增厚等,并可識別闌尾腔外脂肪組織內的小氣泡。由于MSCT掃描快速,可大大縮短檢查時間和忽略呼吸運動偽影,使臨床表現不典型的急性闌尾炎得到快速、準確的影像診斷[8]。本組研究顯示,MSCT術前診斷與手術病理的診斷符合率達到96.6%。

MSCT還能對闌尾炎性包塊、周圍膿腫和腫瘤性病變進行鑒別。在CT工作站上通過MPVR及多角度旋轉,可清晰顯示腸道內外結構。通常闌尾炎性包塊位于腸道外,沿結腸系膜伸延,常伴腸壁較均勻的增厚及周圍索條粘連,但內壁光滑。回盲部惡性腫瘤多表現為以腸道為中心向周圍浸潤、腸壁增厚不均勻、內壁凸凹不平、管腔狹窄及周圍淋巴結增大。本組2例右下腹包塊,臨床曾擬診回盲部腫瘤,MSCT顯示包塊位于腸腔外、系膜包裹增粗變形的闌尾、闌尾內見高密度結石及索條粘連等,手術證實為闌尾慢性炎癥急性發作伴糞石穿孔及周圍粘連。

闌尾急診手術中,由于闌尾位置變化頗多,術中有時尋找困難,MSCT三維重建可直觀顯示炎性闌尾的形態、開口位置和周圍結構的變化,幫助術前、術中定位,做到準確無誤。

對于臨床表現不典型的急性闌尾炎,可通過全腹部MSCT三維重建技術快速獲得診斷,為臨床及時治療提供有價值的信息。

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