閉合性腹部外傷致胰腺損傷的CT診斷

謝秀海 趙振國

胰腺位置深而隱蔽,損傷較少見,加之后腹膜屏蔽作用,癥狀出現延緩而模糊,且常合并其他部位的損傷,診治較困難,并發癥多,應予高度重視[1]。本研究對15例經手術或臨床證實的閉合性腹部外傷致胰腺損傷患者的CT掃描及臨床資料進行回顧性分析,探討胰腺損傷時的CT征象,以提高CT檢查對胰腺損傷的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本院2006年1月—2010年11月收治的閉合性腹部外傷致胰腺損傷15例,其中男性11例,女性4例,年齡18～64歲,平均36歲。其中車禍傷8例,墜落傷4例,鈍器傷3例,主要癥狀為上腹部劇痛、隱痛,背部放射痛,惡心、嘔吐及發熱。入院24 h血淀粉酶升高10例。

1.2 儀器和方法

檢查采用GE Light 16層螺旋CT掃描儀,平掃4例,平掃加增強11例,掃描上界為膈頂,下界至髂前上棘水平。掃描參數:管電壓120 kV,管電流250 mA,層厚10 mm,螺距1.0。增強掃描先行腹部平掃后再做胰腺三期增強掃描,所用對比劑為碘佛醇,按1.5 mL/kg計算劑量（含碘量為320 mg/mL）,注射流速3 mL/s,延遲時間設定:動脈期25 s,胰腺實質期50 s,延遲期180 s。

2 結果

15例胰腺損傷病例中,CT表現為胰腺彌漫或局限性腫大9例,胰腺裂傷11例,胰腺斷裂1例,胰腺局限性血腫8例,胰周被膜和腎周筋膜增厚以及胰周、腎旁間隙積液14例,假性囊腫3例。合并其他臟器損傷12例,其中脾裂傷8例,肝裂傷4例,腸道及其系膜損傷6例。

3 討論

胰腺為腹膜后器官,位置深而隱蔽,前有肋弓、腹壁、胃、網膜及結腸,后有脊柱保護,受傷幾率小,約占腹部閉合傷的2%～3%[2]。近年來由于交通事故及高空墜落事故增多,胰腺外傷有增多的趨勢。胰腺損傷常合并其他臟器損傷,臨床癥狀常被掩蓋,容易誤診或漏診。而一旦漏診,往往導致較高的死亡率和并發癥[3]。

胰腺創傷的早期診斷包括病史及體檢、診斷性腹腔穿刺、淀粉酶測定及影像學檢查。胰腺鈍性傷的典型臨床表現是與體征不相稱的腹痛,由于胰腺位于腹膜后,常無腹膜刺激癥狀。胰腺損傷較重者,液體可積聚于小網膜囊內表現為上腹明顯壓痛和肌緊張,還可因腹肌受刺激而出現局部疼痛。外滲的胰液經網膜孔或破裂的小網膜進入腹腔后,可很快出現彌漫性腹膜炎,容易考慮到胰腺損傷的可能。而單純胰腺鈍挫傷,臨床表現不明顯,因而往往延誤診斷,直到形成假性囊腫時才被發現。文獻報導對血淀粉酶檢測的胰腺創傷早期診斷價值評價不一,Liu等[4]報道中樞神經系統損傷會對血淀粉酶影響,史佩東等[5]報導嚴重胰腺損傷的早期可出現胰腺分泌抑制,其血淀粉酶升高者約為60%,本組15例的血淀粉酶檢測有10例升高（66%）。胰腺損傷CT 檢查具有重要臨床意義[6]:早期可對多數病例明確診斷,對于血流動力學穩定的傷者,通過短時間CT 隨訪,可避免漏診,同時根據CT 檢查結果可以初步估計胰腺傷情,為手術探查提供依據,并及時發現合并傷,腹部其他實質臟器的損傷及大血管斷裂所致的大出血往往是胰腺損傷早期死亡的主要原因。隨訪有利于及早發現并發癥及準確判斷治療效果。

胰腺損傷的CT表現:⑴胰腺挫傷表現為胰腺彌漫或局限性腫大,密度不均勻,胰腺邊緣模糊; ⑵胰腺撕裂傷或斷裂CT表現為胰腺表面連續性中斷,胰腺包膜結構不清或中斷呈低密度影; 胰腺斷裂表現為胰腺形態完整性完全消失或殘缺不全,內見低密度滲出或高密度血腫影（圖1A）; 胰腺內血腫如未及時清除,密度降低,則呈假性囊腫的征象（圖1B）; 胰腺撕裂傷時,與一般的急性胰腺炎不同,胰腺實質內往往有高密度出血灶或低密度撕裂傷口,CT薄層增強掃描能直接觀察到胰腺實質內線、帶狀及V形裂口狀低密度撕裂傷口（圖1C）,是診斷胰腺損傷最可靠的直接依據; ⑶胰周改變包括胰周被膜和腎前筋膜增厚以及胰周、腎旁間隙積液（圖1D）,胰腺周圍少許積液可以是胰腺損傷較早期征象,隨著時間的推移,胰腺周圍積液可以逐漸增多; 積液主要存積在網膜囊及胰腺周圍間隙,小網膜囊積液表現為胰腺上方的囊狀低密度區及胰前胃后壁之間帶狀低密度區,胰周積液可擴散至腎前間隙,結腸旁溝,腸袢間及肝脾外周,是胰腺撕裂出血或胰管撕裂傷胰液外滲的表現; 外傷病例在CT平掃時出現胰腺周圍積液強烈提示胰腺損傷。胰腺損傷的分級對治療有重要意義,目前多采用美國創傷外科學會[7]提出的臟器損傷分級標準:Ⅰ型:小血腫、淺表裂傷,無大胰管損傷; Ⅱ型:較大血腫、較深裂傷,無大胰管損傷; Ⅲ型:胰腺遠側斷裂傷伴大胰管損傷; Ⅳ型:近側胰腺斷裂傷或累及壺腹部,有大胰管損傷;Ⅴ型:胰頭嚴重毀損傷,有大胰管損傷。參照此標準,本組15例中Ⅰ型3例,Ⅱ6例,Ⅲ3例,Ⅳ2例,Ⅴ型1例。

CT檢查對胰腺損傷的分級有重要價值,尤其在薄層螺旋CT三期增強掃描中,有助于顯示胰腺裂口與對比劑外溢等特征征象[8],觀察主胰管斷裂時遠端主胰管呈彎曲的低密度管狀影,CT 還可根據胰腺實質損傷程度間接判斷胰管是否可能破裂,如發現胰腺深度裂傷或橫斷、損傷早期胰腺內部的積液等CT 征象時,則高度提示合并胰管破裂可能。目前,內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）仍是公認的明確胰管損傷的金標準,其準確率及靈敏度可高達100%[9]。磁共振胰膽管成像（magneticresonance cholangiopancreatography,MRCP）能直接顯示胰腺導管及其斷裂部位,對ERCP 檢查禁忌或難以接受者,可考慮行MRCP 檢查,Bosboom等[10]認為MRCP與CT聯合檢查能提高胰管損傷的診斷。

圖1 不同類型胰腺損傷CT表現A:胰頭部裂傷,胰頭部腫脹,密度不均,并見團塊狀血腫形成,胰頭周圍脂肪間隙模糊; B:與圖1為同一病例,4周后胰頭部假性囊腫形成; C:胰尾部裂傷,增強薄層掃描可見胰尾部小V形低密度撕裂傷口,肝右葉片狀挫裂傷; D:與圖C為同一病例,可見左側腎前筋膜增厚,胰腺體尾部少量液性滲出

CT平掃及增強掃描對胰腺損傷的診斷具有重要價值,對胰腺實質的損傷程度及腎周改變、周圍臟器的損傷狀況能作較好評估,對無明顯血腫病例,CT掃描能清晰顯示胰腺實質內低密度損傷口,是診斷胰腺損傷的可靠檢查方法,薄層螺旋CT三期增強掃描對提高胰腺主胰管損傷的判斷有一定的價值。

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