彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的應用價值

毛文娟 孫紅 張荃蓀 陳知慧

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是婦產科常見的急腹癥之一,其發病率呈逐年上升趨勢,對婦女的生命健康及以后的生育造成很大威脅。由于宮內節育器的廣泛應用及盆腔炎等因素導致異位妊娠率呈逐年上升趨勢。異位妊娠受孕部位血管豐富,一旦破裂會大量出血,造成嚴重休克。異位妊娠的臨床表現和超聲聲像圖差異較大,極容易漏診,僅以臨床癥狀與體征診斷不可靠。異位妊娠的,孕婦死亡率可達10%,因此早期診斷很重要。目前輔助診斷手段用來肯定或排除異位妊娠有:敏感尿妊娠試驗、高頻率高分辨力的陰道超聲和腹腔鏡。為配合臨床提高早期診斷率,減低并發癥,本研究對我院近2年收治50例異位妊娠患者子宮外妊娠囊邊緣血流環與子宮內妊娠囊血流環多普勒流速參數變化進行對照分析,旨在探討其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據患者二維聲像圖特征分為子宮內妊娠和子宮外異位妊娠兩組。

⑴異位妊娠組50例:2008—2010年,經婦產科門急診疑似異位妊娠患者; 年齡20～42歲,平均29歲。停經5～6周,血HCG大于750 mIU/mL、尿妊娠試驗陽性,有腹痛臨床癥狀,二維超聲顯示子宮形態飽滿,內膜回聲增厚,宮內未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側附件區顯示不均質包塊,偶見厚壁型高回聲環。⑵子宮內妊娠組50例:2008—2010年,經婦產科門診確診妊娠者; 年齡20～45歲,平均30歲。停經5～6周,血HCG＞750 mIU/mL、尿妊娠試驗陽性,二維超聲宮內見妊娠囊,在附件區域未顯示明顯包塊。

1.2 儀器和方法

使用Aloka-SSD-5500彩色超聲診斷儀,探頭頻率7 MHz,應用陰道超聲檢查軟件,常規經陰道探測子宮、雙側附件,應用彩色多普勒血流成像分別觀察子宮內妊娠囊邊緣豐富半環狀血流環與宮外疑似妊娠囊與一側附件區豐富血流,在彩色血流信號引導下,取樣門置于妊娠囊邊緣彩色血流,使聲束與血流方向夾角<60°后獲取脈沖多普勒流速曲線,測定收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、阻力指數（RI）?；仡檶φ辗治龌颊叩氖中g、病理結果與超聲診斷。

1.3 統計學處理

應用11.5 SPSS統計軟件進行統計分析,各測值數據采用t檢驗。所有計量資料數據均以表示。

2 結果

異位妊娠組50例（其中1例為宮角妊娠）與宮內妊娠組50例胚囊動脈血流顯示率如下:宮內妊娠囊血管阻力指數降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主高速低阻血流（圖1）。宮外妊娠囊血管阻力指數為（0.38±0.02）,高速低阻血流（圖1）。宮內妊娠與宮外妊娠血流參數分析,RI呈差異無統計學意義（P>0.05）。宮外孕組妊娠囊動脈與宮內孕組妊娠囊動脈的PSV和EDV差異有統計學意義（P<0.05）。二者均手術與病理對照（表1,圖1,圖2）。

表1 兩組妊娠囊邊緣動脈血流參數比較

圖1 異位妊娠囊周邊滋養動脈血流流速曲線顯示高速低阻血流

圖2 子宮內妊娠囊周邊滋養動脈血流流速曲線顯示低阻血流

3 討論

宮內孕與宮外孕的鑒別在理論上似乎很簡單。子宮內可見增厚蛻膜內妊娠囊即可診斷為宮內妊娠。但在臨床工作中早期子宮內妊娠,或異位妊娠,不總有可辨別的妊娠囊。如血HCG水平升高,又未見明確的宮內妊娠超聲征象時,預示存在異位妊娠的可能性,鑒別就顯得尤為重要。目前超聲診斷異位妊娠用二維聲像圖觀測,無血流測量分析;宮內妊娠和異位妊娠著床過程一樣,妊娠囊血管彩色多普勒血流圖有其本身特征,與缺少特征性的二維超聲表現相比,彩色多普勒血流流速曲線分析是診斷宮外孕的一種手段。

正常子宮動脈與卵巢動脈呈高收縮期、低舒張期流速的高阻力（RI=0.88±0.10） 血流曲線[1]。子宮動脈是妊娠期子宮血供的主要來源,子宮螺旋動脈和彈性纖維不斷被滋養細胞浸潤,管型擴大而彈性降低,血管阻力降低,子宮動脈舒張期血流不斷增加,以滿足子宮胎盤血供需要。宮內妊娠與輸卵管內妊娠著床過程一樣,97.5%異位妊娠發生在輸卵管內[2],妊娠后新生血管形成; 同樣,滋養層侵入母體血管,致使母體動脈壓力高,向壓力低的絨毛腔內出血,因此血流流速增高;且絨毛腔內壁無肌肉組織,故舒張期流速亦明顯增高,導致阻力指數減低,彩色多普勒超聲顯示高速低阻血流曲線。

本研究比較了子宮內妊娠囊與子宮外妊娠囊血流環多普勒流速曲線,利用測量分析二者血流動力學差異; 發現宮內妊娠囊血管阻力指數降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主的高速低阻血流流速曲線。宮外妊娠囊邊緣血管阻力指數為（0.38±0.02）,呈高速低阻血流流速曲線。二者RI差異無統計學意義,（P＞0.05）。Wherry等[3]將子宮內膜內阻力指數＜0.6的動脈血流定義為滋養血管血流。因此,尿妊娠試驗陽性,宮內未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側附件區顯示不均質包塊,在此區域發現血管阻力指數低的血流（RI＜0.4）可認為存在滋養血流,一般可確定為有宮外孕。因此,彩色多普勒可根據宮外孕滋養層血流特征,為確診異位妊娠提供新的證據。 本文通過研究與分析彩色多普勒血流流速曲線特征,證明宮內妊娠和異位妊娠存在相同的低阻力血流圖,利用這相關性可作為支持診斷異位妊娠的一種新的手段。

血管的生成是生殖的基本過程。在女性生殖系統血管形成過程中存在雌、孕激素與血管內皮生長因子的共同調節作用[4]。本文宮外妊娠組中有2例停經＜33 d,尿妊娠試驗陽性,二維聲像圖在附件區見混合包塊內胚囊樣回聲,周邊未測及滋養血流,可能因為妊娠期短、激素水平太低,尚未形成豐富的新生滋養血管,亦無動脈血流可顯示。因此,當高度懷疑異位妊娠而未測及動脈血流信號者,仍不能完全排除宮外孕的可能,必須隨訪。

本文研究證明,經陰道彩色多普勒超聲檢測附件區動脈顯示率并進行血流參數分析可提高異位妊娠的診斷率; 可為異位妊娠的診斷提供更多的臨床信息。

研究顯示:盡管宮外孕收縮與舒張期血流參數高于宮內,但二組阻力指數均為高速低阻。當患者有停經史、尿妊娠試驗陽性、子宮內未見妊娠囊、在附件區見混合回聲包塊并經多普勒超聲血流參數分析有高速低阻的血流時,可確定為宮外孕滋養層血流,在診斷早期宮外孕中更具特異性。

[1]常才.主要盆腔血管聲像圖.經陰道超聲診斷學[M]第2版,北京:科學出版社,2007:51-52.

[2]常才.異位妊娠.經陰道超聲診斷學[M]第2版,北京:科學出版社,2007:236-245.

[3]Wherry KL,Dubinsky TJ,Waitches GM,et al.Low-resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited[J].J Ultrasound Med,2001,20(4):335-342.

[4]Pepper MS,Baetens D,Mandriota SJ,et al.Regulation of VEGF and VEGF receptor expression in the rodent mammary gland during pregnancy,lactation,and involution[J].Dev Dyn,2000,218(3):507-524.