子宮平滑肌脂肪瘤的CT表現（附4例報道并文獻分析）

唐國桂 王強榮 劉曉莉

子宮平滑肌脂肪瘤是子宮平滑肌瘤的一種亞型,主要由成熟的脂肪細胞和平滑肌細胞構成的子宮良性腫瘤,非常罕見,其發病率約占子宮平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宮平滑肌脂肪瘤術前易誤診,作者查閱了近年來的醫學文獻,未見完整的CT影像報導。收集近年4例經手術及病理證實的子宮平滑肌脂肪瘤,并結合文獻分析其CT表現特征和診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組4例病例中,年齡分別為43歲、45歲及53歲、61歲,平均50.5歲,2例有不規則陰道流血、下腹部腫塊,1例僅有下腹部腫塊,1例無明顯癥狀。

1.2 檢查方法

具體機型和參數略有不同,層厚5～10 mm,層距5～10 mm; 掃描范圍從髂嵴至恥骨聯合。增強用造影劑為非離子型碘對比劑碘海醇（濃度為30 g/100 mL）100 mL,注射速率為3 mL/s,動脈期延遲時間為40 s,靜脈期延遲時間為80 s。

2 結果

4例子宮平滑肌脂肪瘤均為單發,其中3例見不同比例的脂肪密度部分及軟組織密度部分,以軟組織密度部分為主; 1例完全為脂肪密度。

3 討論

子宮平滑肌脂肪瘤是子宮平滑肌瘤的一種亞型,也稱脂肪平滑肌瘤,非常罕見,其發病率約占子宮平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宮平滑肌脂肪瘤多發生于宮體,少見于宮頸,可位于肌壁間、黏膜下、漿膜下,本組病例中3例為肌壁間平滑肌脂肪瘤（占75%）,1例為黏膜下平滑肌脂肪瘤（占25%）。腫瘤由成熟的脂肪細胞、平滑肌細胞以及纖維組織按不同的比例構成,大多數情況下,平滑肌細胞占主要比例,由純脂肪細胞構成極為罕見,也稱子宮脂肪瘤,病理將其歸于子宮平滑肌脂肪瘤的一種特殊類型[2]。正常子宮內無脂肪組織,脂肪組織的來源有以下幾種假說:⑴由平滑肌細胞直接化生轉變為脂肪細胞; ⑵胚胎性中胚層殘留物向脂肪細胞分化而來; ⑶子宮手術中脂肪成分植入; ⑷血管周圍多潛能干細胞向脂肪細胞分化而來; ⑸沿子宮動脈或神經轉移而來的成脂肪細胞; ⑹子宮血管旁的脂肪組織。有學者從細胞遺傳學角度研究發現子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌脂肪瘤的患者具有相同的染色體異常,但于子宮平滑肌脂肪瘤患者的染色體上觀察到染色體1和染色體5的繼發性改變,故認為此改變與子宮平滑肌脂肪瘤的發病有關[3]。患者發病年齡一般在28～74歲,平均43.36歲,絕大多數發生于絕經后婦女（2～14年不等）,占86.36%[3]。臨床癥狀以陰道不規則出血為主,伴下腹墜痛、脹痛、腰痛、尿頻,一般無發熱、排尿困難; 也可無任何癥狀。體征上表現為子宮增大,無明顯觸痛。

根據本組病例的CT表現,總結子宮平滑肌脂肪瘤具有以下CT特征:

圖1 CT診斷圖像A,B:同一的平掃與增強圖像,腫瘤位于宮腔內,邊緣尚清,軟組織密度灶旁見到局限性脂肪密度灶,軟組織密度部分較子宮密度略低。子宮增大,子宮壁變薄。靜脈注入造影劑后輕度均勻強化。手術病理證實為子宮黏膜下平滑肌脂肪瘤; C,D:同一不同層面圖像,軟組織密度灶中混雜不均脂肪密度灶。腫瘤境界尚清,子宮壁厚薄不均,但較完整。手術病理證實為子宮肌壁間平滑肌脂肪瘤; E:子宮腔內見均勻性脂肪密度灶,子宮呈球狀,壁厚薄不均,但較完整。手術病理證實為子宮肌壁間脂肪瘤

⑴腫瘤內均可見或多或少的脂肪密度影,從局灶性到彌漫性,甚至完全呈脂肪密度。可在軟組織密度灶中見到局限性脂肪密度灶,軟組織密度部分較子宮壁密度略低,且密度較均勻（圖1A）; 可為軟組織密度灶中混雜彌漫性脂肪密度灶,病灶內密度不均（圖1B、C）; 可完全性脂肪密度灶（圖1D）,較少見。腫瘤內部無鈣化及脂液平,無液化及囊性變。靜脈注入造影劑后,軟組織密度部分輕到中度強化,而脂肪密度部分無明顯強化（圖1D、E）。

⑵肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤均位于子宮內,呈球狀,因腫瘤整體密度較子宮略低,所以與子宮分界較清楚。有時腫瘤與子宮壁間可見低密度暈環。

⑶肌壁間和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宮明顯均勻增大,形態圓隆呈球狀,硬度較軟; 子宮壁明顯變薄,但較完整。如為肌壁間平滑肌脂肪瘤,則子宮壁不均勻性變薄,如為黏膜下平滑肌脂肪瘤則子宮壁較均勻性變薄,子宮壁厚度相近。此影像特點可能與腫瘤生長較慢,硬度較軟（因含有脂肪成分）有關。

子宮平滑肌脂肪瘤在CT影像上應與以下疾病相互鑒別:

⑴畸胎瘤:是卵巢最常見的腫瘤,多見于育齡期婦女,成熟的囊性畸胎瘤內部亦可見脂肪密度及軟組織密度,如對子宮平滑肌脂肪瘤缺少認識,極易誤診斷為該病。但成熟的畸胎瘤內多可見到鈣化及骨性密度灶,有時可見到脂液平,靜脈注入造影劑后畸胎瘤的實體部分輕到中度強化; 畸胎瘤旁可見到正常的子宮,而肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤位于子宮內,且致其變形。

⑵普通的子宮平滑肌瘤:簡稱子宮肌瘤,是子宮最常見的良性腫瘤,多見于育齡期婦女。典型的子宮肌瘤密度均勻,與子宮實質相當或略高,肌壁間和黏膜下的肌瘤邊界不清,肌壁間的肌瘤致子宮邊緣凸隆呈分葉狀。如平滑肌脂肪瘤中脂肪成分較少時易與普通肌瘤混淆,以下幾點有助于鑒別:①平滑肌脂肪瘤整體密度較子宮略低,通過薄層掃描、重建可找到或多或少的脂肪灶,從而確立診斷; ②發生于肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤與子宮分界較清楚,有時腫瘤與子宮壁間可見低密度暈環; ③有肌壁間和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宮明顯均勻增大,形態圓隆呈球狀,硬度較軟; 子宮壁明顯變薄,但較完整。較大子宮肌瘤因血供障礙可發生各種繼發變性,如玻璃樣變、液化或囊性變、壞死、鈣化及脂肪變性等。脂肪變性多在壞死或透明變性后發生,是一種少見的變性,一般變性病灶較小,肉眼不易發現或僅見黃色小點。脂肪變性鏡下為肌瘤細胞內脂肪顆粒增多,而非真正的脂肪細胞。伴脂肪變性的子宮肌瘤應注意與平滑肌脂肪瘤相鑒別,以下幾點有助于鑒別:①前者腫瘤病史較長,早期未見明顯的脂肪密度灶,而于后期才發現脂肪密度灶; 后者腫瘤發現早期就可見到脂肪密度灶。②前者腫瘤常較大,肌壁間肌瘤的子宮形態常呈分葉狀,瘤與子宮壁分界不清; 后者腫瘤也可較大,但肌壁間平滑肌脂肪瘤的子宮形態常圓隆呈球狀,無明顯分葉,腫瘤位于與子宮內,與子宮壁分界較清,子宮壁完整。③前者脂性病灶常較小,較局限,除脂性病灶變,還可有高密度、等密度、液性密度灶,甚至鈣化灶; 后者脂性病灶可較大,較彌漫,無液化及鈣化灶。

⑶子宮內膜癌:多見于絕經期婦女,惡性程度較低,發展緩慢。分為彌漫型和局限型,后者表現為宮腔內軟組織腫塊,密度與子宮實質相當,中心可見低密度壞死區,內部無彌漫或局灶的脂肪密度灶,增強掃描可顯示病灶侵犯子宮肌層,兩者界面不清; 病變程度嚴重者更可見病灶侵及宮頸,甚至侵犯周圍臟器等明顯惡性征象。與平滑肌脂肪瘤易于鑒別。

⑷宮頸癌:是女性生殖器官中最常見的惡性腫瘤,多見于育齡期婦女。表現為子宮頸增大伴軟組織腫塊,可見低密度壞死區,內部無彌漫或局灶的脂肪密度灶,病灶邊界往往不清,多見周圍侵犯等惡性征象。宮腔內常因腫塊阻塞而見積液征象。與平滑肌脂肪瘤易于鑒別。

⑸含有脂肪成分的子宮原發腫瘤還有纖維脂肪瘤、脂肪肉瘤,這些腫瘤極為罕見,大多數只能依靠病理診斷,影像學特點尚待總結。

總之,CT容易發現子宮平滑肌脂肪瘤內脂肪密度灶,對子宮平滑肌脂肪瘤的診斷具有重要的價值。

[1]朱正鵬,賈國鳳.子宮平滑肌脂肪瘤的臨床病理特征[J].罕少疾病雜志,2005,12(5):32.

[2]Stephen S sterngerg.診斷外科病理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2003:2284.

[3]陳煜,李立.子宮平滑肌脂肪瘤的臨床診治[J].右江民族醫學院學報,2007,29(7):788.