超聲引導下腎穿刺活檢的臨床意義

顧新剛 吳旸 夏寅娟 王宇

腎病的病因及發病機制非常復雜,許多腎病的臨床表現與腎臟組織學改變也存在個體差異,而且不同發展時期腎病的組織病理學改變也不盡相同。因此制定有針對性的腎病治療方案,有賴于組織病理學的明確診斷。在超聲引導下,進行腎穿刺活檢術,是獲取組織病理學診斷的有效手段。本文對超聲引導下腎穿刺活檢術的成功率、取材滿意度和安全性進行總結分析,報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本組資料取自2008年1月1日—2010年12月31日,在本院住院患者共206例,男性105例,女性101例,最小年齡15歲,最大年齡87歲,平均52.9歲。主要臨床特征為血尿、蛋白尿、肌酐及尿素氮升高。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀,探頭為C5-2,探頭頻率2～5 MHz,無穿刺架,穿刺器械:Bard第三代自動穿刺活檢槍,配Tru-cut 16G活檢切割針。

術前準備:⑴常規化驗出凝血時間、纖維蛋白原及凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮等; ⑵雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態和腎皮質厚度,排除孤立腎、多囊腎等禁忌證; ⑶向患者說明腎穿刺操作方法及注意事項,練習憋氣動作; ⑷高血壓患者控制血壓。

操作方法:超聲定位、穿刺分別由固定醫生操作;患者取俯臥位,腹部墊沙枕,常規左側腎區皮膚消毒鋪巾,引導探頭套無菌手套,以腎臟下1/3部分為穿刺區域,確定穿刺點,穿刺方向指向腎下極[1]; 局麻后,尖刀切開穿刺點皮膚,在超聲引導下進針,當針尖抵腎被膜致凹陷時,囑患者吸氣后憋氣,發射活檢槍迅速拔針（圖1）。常規取2～3針,固定標本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。術后穿刺點加壓沙袋20 min,囑患者平臥24 h,多飲水,密切觀察尿常規及血壓變化,必要時超聲復查。以檢出腎小球作為取材成功,獲得10個以上腎小球為滿意標本。

圖1 超聲引導下腎穿刺活檢聲像圖

2 結果

206例中每腎穿刺1～2針,其中左腎201例、右腎5例,每針取材組織長度為2 cm,取材成功率100%,腎小球數目5～25個,10個以上腎小球196例,標本滿意率95.12%。術后出現肉眼血尿6例,2 d內均消失; 2例包膜下小范圍血腫,未經特殊處理,術后2周血腫吸收。

病理類型結果見表1。

表1 腎穿刺活檢病理匯總

3 討論

圖2 彌漫性腎病穿刺病理診斷結果A,B:臨床診斷為慢性腎炎綜合征,病理:淀粉樣變性腎病; C,D:臨床診斷為腎病綜合征,病理:淀粉樣變性腎病; E,F:臨床診斷:蛋白尿,病理:系膜增殖性腎炎伴硬化; G:臨床診斷:腎病綜合征,電鏡:膜性腎病（×10）; H:臨床診斷:蛋白尿待查,電鏡:輕微病變（×15000）; A,C,E:PAS染色（×400）; B,D,F:PASM染色（×400）

彌漫性腎病是腎臟實質發生彌漫性病理改變的一組疾病,病源學上可分感染性、代謝性及免疫性等多種原因,因其病因、發病機理、病理改變、病程及預后不相同,給臨床診治帶來一定的困難。本組病例臨床以慢性腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征、IgA腎病及紫癜性腎病等收住入院,為了解病程、疾病的發展趨勢、預后以及制定合理的治療方案,需進行腎穿刺活檢以獲得病理診斷(圖2)。早期腎穿刺活檢在超聲確定腎臟下極區域后,以負壓吸引裝置在定位區域快速盲穿,其受患者呼吸、穿刺角度偏差等各種因素影響,成功率較低[2]。隨著介入超聲的發展,在實時超聲引導下穿刺活檢,因穿刺路徑清晰可見,穿刺成功率和標本滿意率明顯提高,并減少了并發癥的發生。本組病例選擇左腎下極區域針尖指向腎下極,而孟志彬等[3]常規取右腎下極進行穿刺操作,這與個人操作習慣有關,兩種方法均能獲得滿意效果。作者認為開展超聲引導下的腎組織穿刺活檢,超聲定位和穿刺操作人員以相對固定為好,這樣兩者能很好地配合,確保穿刺一次成功,提高組織取材成功率。

通過本研究總結經驗如下:⑴超聲定位:利用常規腹部探頭套無菌手套即可,可清晰顯示腎臟及周圍組織結構,并可實時動態顯示活檢針進針取材的全過程,隨時調節進針角度,以獲得滿意的組織標本。本組定位于腎臟的下1/3部分進行穿刺,其成功率與文獻報道基本一致[4]; ⑵腎臟取材部位:腎小球分布密度最高的部位是腎皮質,其次為皮髓交界處,因此穿刺方向應選擇腎臟下極無腎竇回聲且皮質寬厚部位; ⑶自動活檢槍:采用美國Bard自動活檢槍及Tru-cut 16G活檢針自動高速切割可獲得足夠的腎皮質,本組患者中切取腎小球數目為5～25個,較高的取材率有利于病理診斷,客觀地反映腎臟的病理改變,更好地為疾病診斷、病情分析及預后判斷提供依據。但是,盡管腎組織活檢是微創技術,由于腎實質內血供豐富,且隨呼吸的活動幅度較大,操作不當可引發一定的并發癥,最常見的有腎周或腎被膜下血腫、肉眼、鏡下血尿、穿刺部位鈍痛或腰痛。嚴重并發癥有穿刺部位感染、穿刺后出血休克、腎盂尿瘺等。更有腎周巨大血腫,甚至出血不止致腎切除的報道[5]。本組病例出現一過性血尿6例,占3%,低于文獻報道7.4%～18.9%[6]; 腎周血腫2例,分析可能由患者術中屏氣配合不佳導致腎包膜劃傷所致,2周后血腫吸收消失,無嚴重并發癥。

導致并發癥發生的可能因素有:⑴ 超聲引導穿刺針顯示不清的情況下憑經驗穿刺; ⑵患者過度緊張呼吸急促、不能有效屏氣配合穿刺; ⑶穿刺角度垂直于腎包膜誤傷腎竇; ⑷高血壓患者,血壓未控制在理想范圍; ⑸急性腎功能衰竭、腎病綜合征患者,凝血功能障礙。故為保證病理標本質量且減少并發癥發生應做到:⑴超聲引導必須在顯示針尖及進針方向時進行穿刺活檢; ⑵消除緊張心理,適當給予鎮靜藥物,指導患者有效深吸氣后屏氣動作; ⑶ 選擇合適的穿刺針和穿刺角度,盡量不垂直于腎包膜進行穿刺; ⑷高血壓患者血壓控制在理想范圍; ⑸對于急性腎功能衰竭、腎病綜合征患者,術前了解腎功能,化驗凝血機制4項[7-8]。

總之,超聲引導下腎組織活檢可實時動態監控穿刺全過程,具有簡便易行、安全系數高等優點,操作時掌握適應證和禁忌證,可以有效降低術后并發癥的發生,對確定腎臟疾病類型、了解病程階段和指導治療方案具有十分重要意義,值得推廣應用。

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