超聲診斷異位急性闌尾炎1例

朱昱思 朱秀麗 舒曉丹

患者男性,45歲,數月前勞累后右中上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐、白細胞增高,當時診斷“急性膽囊炎”抗炎治療3 d后疼痛好轉,白細胞降至正常。3天前又出現惡心,偶有嘔吐、右上腹部疼痛,自行輸液2 d未見好轉,且右上腹部疼痛加劇伴低熱,來院就診。查體:體溫38.2℃,心率108次/min,右中上腹部壓痛、反跳痛明顯,墨菲氏征可疑陽性,腹肌稍緊張,余腹部無明顯壓痛。實驗室檢查:白細胞 16×109/L,中性粒細胞0.78%,淋巴細胞0.22%,血紅蛋白130g/L,肝功能正常,胰淀粉酶正常。急診初步診斷“疑似急性膽囊炎”,要求進行肝、膽、胰、脾、腎超聲檢查。超聲提示:肝臟形態稍飽滿,內部回聲增高密集,分布欠均勻,血管走形不清晰,右葉后方伴衰減:餐后膽囊大小58 mm×24 mm,壁毛糙,厚3 mm,囊內未見明顯異常回聲區,膽總管未見擴張,胰腺、脾、雙腎未見明顯異常。因進行常規腹部超聲檢查后未發現明顯病灶,但患者癥狀明顯,故對腹腔壓痛明顯部位進一步掃查:發現肝下方與右腎下極后方之間見混合性回聲區85 mm×35 mm,形態尚規則,邊界欠清晰,內部回聲不均勻; 周圍為稍高回聲,中央為極低回聲區,周邊見少量彩色血流信號,該回聲區周圍腸管蠕動不明顯（圖1）。診斷右中上腹包塊,異位闌尾炎不除外而收住入院,抗炎治療五天后腫塊大小為59 mm×24 mm,內部回聲稍增高,考慮炎癥好轉行手術治療（圖2）。術中見肝臟、膽囊與腹膜輕度粘連,回盲部位于肝下,闌尾腫脹,長約6 cm。病理診斷:急性化膿性闌尾炎。

討論急性闌尾炎位居各種急腹癥首位,根據臨床及實驗室檢查,一般診斷不難。但異位闌尾炎在臨床上較少見,由于闌尾位置變異導致疼痛偏離右下腹,易與其他疾病如膽囊炎、泌尿系結石、婦科疾病等混淆,超聲檢查可在異位闌尾炎的診斷和鑒別診斷中發揮重要作用。正常闌尾的解剖位置為右下腹右髂窩處,由于胚胎發育畸形或者結腸反方向旋轉或旋轉后下降不足等原因,可造成盲腸及闌尾的最后位置異位至腹膜外、高位（肝下位）、低位（盆腔位）、左下腹等部位。正常闌尾細小,受腸腔氣體干擾超聲不易顯示,當闌尾管腔阻塞、細菌感染或神經反射等原因時易發生闌尾炎。闌尾腫脹、體積增大是超聲顯像的基礎[1]。本例病人闌尾因盲腸未降而停留在右上腹,為肝下闌尾,數月前發過一次,造成與周圍組織的粘連,位置相對固定,因病變部位與膽囊接近,臨床醫生誤診為膽囊炎; 超聲排除急性膽囊炎,在檢查時考慮疼痛及壓痛最明顯處即為病變所在部位,采取探頭緩慢加壓,排除腸腔氣體干擾,發現包塊,考慮為異位闌尾炎。

異位闌尾炎與正常位置的闌尾炎聲像圖表現一致,所以對腹腔任何部位原因不明的固定性疼痛伴相應的固定壓痛點均應考慮異位闌尾炎的可能,結合臨床,超聲檢查該部位見類似闌尾炎聲像改變者可考慮異位闌尾炎[2],對臨床及時制定合理的治療措施有重大意義。

圖1 抗炎治療前混合性腫塊聲像圖肝右葉下方與右腎下極后方之間見85 mm×35 mm混合性腫塊圖2 抗炎治療后混合性腫塊聲像圖較抗炎治療前縮小,回聲增強,大小 59 mm×24 mm

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2004:1056.

[2]錢紅蓉.超聲檢查在異位急性闌尾炎診斷中的價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2009,20(3):216-217.