可曲支氣管鏡定位法置入鎳鈦合金支架治療氣管狹窄的全程管理

曾國艷,李家蓮,莫 莉

隨著鎳鈦(nitinol,NT)合金支架研究成功,在X線或在可曲支氣管鏡直視下置入NT合金支架已成為治療氣道狹窄的重要手段。近年來我科成功地通過可曲支氣管鏡定位(flexible bronchoscopy location,FBL)置入NT合金支架治療氣管狹窄。經與X線引導的方法置入NT支架比較,其放置的準確率一致,放置所需時間、術后感染率、住院時間和住院費用均明顯減少。為確保手術順利進行,采取了一系列的優質的全程護理管理措施,效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例病人中,男27例,女3例;年齡26歲～65歲(40歲±12歲);因吸氣性呼吸困難、不能平臥就診收住院,隨機選擇16例用FBL置入N T支架,另14例采用X線引導的方法置入NT支架。NT金屬支架根據氣管、支氣管狹窄的部位選用適當規格[1,2]。

1.2 操作方法 用 FBL置入N T支架:術前充分準備完畢,囑病人仰臥,經口插入纖維支氣管鏡(Olympus IP40型)。2%利多卡因氣管內麻醉,先檢查氣管或支氣管狹窄位置、程度和長度,再用纖維支氣管鏡確定NT支架要放置的氣管或支氣管遠端與門齒之間的距離,導引鋼絲經活檢口插至狹窄處的遠端,拔出纖維支氣管鏡,但導引鋼絲則繼續留置氣管或支氣管內。以置入器外套管的遠端為起點,在其近端上面標記相同的距離。置入器沿導引鋼絲插至氣道狹窄的遠端,固定好內套管,以相反方向拉動外套管使合金支架釋放。再次插入纖維支氣管鏡,觀察支架的放置位置是否準確,氣道狹窄處是否得到擴張,有無出血等。發現支架放置過深時,可用冰鹽水經纖維支氣管鏡注入支架上使其變軟,用異物鉗鉗住支架上口鋼絲,將支架拉至所須放置的位置。對支氣管嚴重狹窄者先用球囊擴張再置入支架,對有腫物使氣道狹窄者則予以高頻電燒灼除去腫物后再置入支架,術后定期胸部X線片及纖維支氣管鏡檢查。X線引導的NT支架置入:術前準備同上,具體操作采用文獻[2]報道的方法,導引設備采用INTEGRIS2V5000型數字減影血管造影設備。

1.3 呼吸困難程度及療效判斷標準 按美國胸科協會應用評級方法將呼吸困難分為0級～4級,0級:正常;1級:快步走時氣促;2級:平常步行時氣促;3級:平常步行時因氣促而停止;4級:輕微活動時出現氣促。本組中病人呼吸困難均為4級。

1.4 統計學方法 所有數據輸入計算機,使用華西醫科大學PEMS 2.0統計學軟件包進行統計處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,兩樣本均數的比較采用t或t'檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

X線引導下置入NT支架術后肺部感染由術前50.00%(7/14)升至78.57%(11/14),而 FBL引導下的則無變化。FBL與X線引導法置入NT合金支架效果比較見表1。

表1 FBL與X線引導法置入N T合金支架效果比較

3 FBL置入NT支架的全程護理管理

3.1 術前管理

3.1.1 材料及儀器管理

3.1.1.1 NT支架的選擇 術前病人均行肺部三維和二維CT成像以確定氣道狹窄的部位和長度,根據氣管、支氣管狹窄的部位選用適當規格NT金屬支架,直徑超過其附近正常氣管或支氣管直徑30%以上,支架長度超過狹窄氣道的長度前后各10 mm。

3.1.1.2 操作及搶救儀器的準備 認真仔細檢查電源、電路是否正常,可曲氣管鏡是否通暢,彎曲調節鈕是否靈活,冷光源的光亮度是否正常及吸引器的壓力情況,備好搶救藥品及器械如心電多功能監護儀、簡易呼吸囊、氣切包、手術包各 1個,異物鉗1把,0℃冰鹽水和75%乙醇各500 mL。所有物品均保證處于完好備用狀態。

3.1.2 護士準備 手術配合護士參加術前討論,了解病變部位、特點,充分估計術中、術后可能出現的并發癥,制訂應急處理措施。

3.1.3 病人的準備 術前及時完成各項檢查,正確指導病人進行有效的咳嗽,耐心解釋其重要性,避免術中劇烈咳嗽,確保手術順利進行。向病人及家屬詳細介紹手術的優點、安全性、必要性、操作的大致過程和術中病人配合要領、操作醫務人員的技術水平。詳細回答病人手術時所擔心的問題,消除病人的緊張、恐懼和思想顧慮,并向病人介紹已取得成功的病例,使其主動配合手術。禁食、禁飲3 h～4 h。術前30 min肌肉注射地西泮10 mg、皮下注射阿托品0.5 mg,建立靜脈通道。

3.1.4 麻醉管理 麻醉的效果直接影響纖維支氣管鏡檢查的成功與否。進行充分咽喉部麻醉,當病人感到咽喉麻木、吞咽困難、咽反射消失方可進行手術。

3.2 操作過程管理

3.2.1 術中配合 在纖維支氣管鏡通過聲門從鏡內注入2%利多卡因1 mL～2 mL,囑病人張口呼吸,以減輕病人的咳嗽反應,緩解病人的緊張心理,使聲門張開,利于纖維支氣管鏡順利通過。在確定支架放置的氣道遠端時,需囑病人作短暫閉氣,放置支架時亦需病人短暫閉氣以便準確放置支架。

3.2.2 病情觀察 嚴密觀察心電、血壓、血氧飽和度變化,若血氧飽和度明顯下降,低于80%,呼吸急促,心率>130/min,提醒醫師暫停操作。術中注意觀察有無出血情況,及時做好搶救的準備。

3.2.3 病人心理支持 告知病人一旦開始插管,插到咽喉部時進行深呼吸,插鏡過程中反復指導病人深呼吸,全身盡量放松,對分泌的痰液及時擦凈保持舒適。在鏡子到達氣管隆嵴或病人咳嗽時及時給予2%利多卡因進行氣管黏膜麻醉,在冬天時采取對利多卡因加熱至30℃以減少病人由于藥物太涼支氣管的痙攣引起病人咳嗽不適。整個過程隨時通過觸摸、握手等身體接觸來表達對受檢者的理解和安慰,讓其感受到醫務人員的重視和關愛,很好地配合操作的進行。

3.3 術后管理 術后傾聽病人的主訴,囑病人繼續平臥10 min,由醫務人員護送回病房,取舒適的體位,保持呼吸道通暢,持續低流量給氧,持續24 h監測心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。囑病人少說話,避免咽喉部水腫,3 h～4 h后方可進食半流質或流質飲食,次日可進普食。

3.4 預防并發癥

3.4.1 排痰困難 由于支架在呼吸道內,影響纖毛活動和氣道動力學作用,阻礙黏液清除,導致支架遠端分泌物積聚和阻塞,引起排痰困難,幫術后應加強氣道的溫化及濕化:術后48h～72 h,每天用丁胺卡那0.2 g加入40℃～50℃的生理鹽水10 mL霧化吸入2次,療程10 d左右,以達到呼吸道濕潤、局部抗感染、消腫、預防呼吸道感染目的。

3.4.2 支架移位 術后病人用力咳嗽可以發生支架移位。如病人氣促、劇烈的咳嗽后出現呼吸困難,要考慮支架移位的可能,盡快通知醫生,行纖維支氣管鏡檢查,必要時取出支架并重新放置。

3.5 康復及出院指導 指導病人出院后合理安排休息,適當參加體育鍛煉,戒煙戒酒,忌食刺激性食物,預防呼吸道感染,避免激烈的咳嗽。建立病人隨訪資料,電話督導病人術后2周、1個月、3個月、6個月、12個月分別來院復查胸部 X線片及纖維支氣管鏡,以了解支架有無轉位、變形,有無分泌物的阻塞等情況,以便及時處理,從而提高病人的生活質量。

4 討論

N T合金具有熱記憶功能,在0℃時變軟,可隨意變形,但在33℃～38℃時可很快恢復原形,且具有超彈性、耐磨、耐腐蝕及生物相容性好等特點[2],已廣泛應用于消化、心血管等疾患的介入治療。N T支架的置入方法主要有經X線引導和支氣管鏡直視下放置[3-5],前者除X線對醫護人員和病人的身體損害之外,常需較昂貴的放射設備如數字減影,因此,病人須為此付出較高的醫療費用。可曲支氣管鏡直視下放置NT支架亦需手術科室配置較昂貴的彩色電子可曲支氣管鏡[3],還需工作人員之間配合較熟練才能使手術順利進行,此外,對于視野較小的放置部位,這種放置方法也受到較大的限制。

實踐證明,FBL置入NT支架具有簡單、快速的特點。由于省去X線引導法放置支架過程中體表定位等較復雜的步驟,因此FBL置入支架都在10 min內完成,較X線引導法顯著縮短。但這須在術前作氣道的三維或二維CT檢查以確定氣道狹窄的程度、部位、長度等,支架置入前尚須對狹窄的氣道使用氣道球囊擴張,或對腫物進行高頻電燒灼以除去腫物。由于FBL置入NT支架簡單、快速,因此,病人的術后感染率顯著低于X線引導法,而且其住院時間和住院費用亦均顯著少于X線引導法。

FBL置入NT支架全程管理中最關鍵的是NT支架置入的氣道遠端位置的確定,在確定支架放置的氣道遠端時,需囑病人作短暫閉氣,放置支架時亦需病人短暫閉氣以便準確放置支架。如果定位準確,其成功率為100%。氣管支氣管支架置入術對腫瘤所致的狹窄是一種姑息性的治療方法,能迅速、明顯緩解病人的臨床癥狀,這對提高病人的生存質量,延長其生命有一定的幫助。本研究證實,FBL置入NT支架具有簡單、迅速、準確和可單人操作等優點,特別適合基層醫院開展此項工作。而成功的置入NT支架取得滿意的治療效果不僅需要醫生嫻熟的技術,更需要護理人員的全方位精心配合及護理,護士在操作配合中實施系統、規范、科學、人性化的優質全程管理措施是使治療順利進行和取得滿意治療效果的重要保證。

[1]韋國楨,殷小偉,仲向東,等.鎳鈦記憶合金支架治療氣管狹窄的臨床應用[J].江蘇醫藥,1995,21(12):798-799.

[2]柳廣南,覃壽明,黃善三,等.鎳鈦金屬支架治療良惡性氣管狹窄[J].臨床薈萃,2003,18(2):69-71.

[3]劉陽,孫玉鶚,黃孝邁,等.鎳鈦記憶合金支架治療氣管狹窄的實驗研究及臨床應用[J].中華外科雜志,1993,31(5):267-268.

[4]陳正賢,高興林,郭紀全.良性器質性氣管狹窄病人的氣管支架置入術[J].中華放射學雜志,2000,34(10):354-356.

[5]Bolliger CT,Probst R,T schopp K,et al.Silicone stents in the management or inoperable tracheobronchial stenoses:Indications and limitations[J].Chest,1993,104(6):1553-1559.