床旁纖維支氣管鏡在呼吸機相關性肺炎患者中的應用

盧惠倫 游世倫

廣東省深圳市龍崗區第二人民醫院內二科 518112

有創機械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施，在危重病的搶救治療過程中發揮了極大的作用。隨著醫療水平的提高，有創機械通氣的臨床應用范圍越來越廣泛，在為原發病的治療贏得時間的同時，但也會出現相應的并發癥，機械通氣最常見的并發癥是呼吸機相關性肺炎（VAP），在ICU病房，VAP發生率達9%～27%，病死率高達20%～50%，在抗生素治療不當的病例及多重耐菌感染病例的病死率可達70%［1］。我院自2006年3月開始在綜合治療的基礎上應用經床旁纖支鏡吸凈氣道內分泌物并對感染支氣管肺段行支氣管肺泡灌洗術，治療機械通氣后獲得性肺炎性疾病30例，并與同期相同標準的28例接受綜合治療的病例作比較，取得顯著療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006－2010年我院因各種非感染性病因發生呼吸衰竭或心力衰竭經氣管插管或氣管切開行機械通氣后發生呼吸機相關性肺炎的住院患者58例，其中男30例，女28例；采用氣管插管通氣37例，氣管切開通氣21例；年齡24～91歲。基礎疾病為急性腦血管意外、顱腦損傷、顱內感染、脊髓病變、急性心力衰竭、各種腫瘤、有機磷中毒、毒品中毒、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等引起呼吸衰竭；部分患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、支氣管擴張、冠心病、高血壓病和2型糖尿病等病史。兩組性別、年齡、基礎疾病及其嚴重程度無明顯差異，所有病例均無纖維支氣管鏡的禁忌證。

1.2 診斷標準 VAP的診斷標準 ：（1）呼吸機通氣48h后發生的肺炎；（2）與以前胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶。并具備以下條件之一者：（1）肺實變征和（或）濕性啰音；（2）血WBC大于10×109／L或小于4×109／L，伴或不伴核左移；（3）體溫＞37.5℃；（4）呼吸道分泌物增多且有膿性；（5）起病后從氣管分泌物中分離出新的病原體［2］。

1.3 方法 對照組采用綜合治療，具體包括定時吸痰、靜脈滴注抗生素、霧化治療、對癥營養支持等；BAL組在綜合治療基礎上加用床旁纖維支氣管鏡吸痰及灌洗。具體操作步驟為：手術前仔細觀看X線胸片或胸部CT片，在持續心電、血壓、血氧飽和度監測下，在氣管導管和呼吸機環路之間連接Y型接頭，調大潮氣量，給予純氧，纖維支氣管鏡經Y型氣管導管進鏡，不中斷呼吸機運行，吸凈氣道內分泌物，然后用生理鹽水50ml灌洗病變部位，灌洗干凈后，經纖維支氣管鏡注入灌洗液（生理鹽水100ml十丁胺卡那霉素0.4g或根據藥敏試驗選用的抗生素），每次注入劑量為10ml，1min后回吸，每個病變肺段灌洗3次，總灌洗量100ml，操作時間控制在30min內，在治療過程中應注意心率、血壓及SaO2的監測，當SaO2＜80%或心率＞140次／min時應暫停操作，待各項指標改善后再繼續操作，防止因低氧血癥誘發嚴重心律失常等并發癥。每3～5天進行灌洗1次。

1.4 監測指標 比較兩組治療后：體溫、痰量及性狀、肺部啰音、外周血白細胞計數或中性粒細胞數恢復正常、痰菌培養、X線胸片肺部炎癥病灶吸收情況、A／C模式應用時間、MV時間、平均住院時間進行分析。

1.5 療效判斷 （1）治愈：癥狀緩解，痰量明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，體溫恢復正常，外周血白細胞計數或中性粒細胞計數恢復正常、ABG結果正常，X線胸片肺部炎性病變吸收，肺不張復張，痰菌轉陰，撤離呼吸機；（2）好轉：癥狀減輕，痰量減少，肺部啰音減少，體溫降至37.5℃以下，外周血白細胞計數或中性粒細胞數恢復正常、ABG結果正常，X線胸片肺部炎性病變大部分吸收，肺不張復張，痰菌轉陰，撤離呼吸機；（3）無效：癥狀體征無好轉或雖有好轉但仍較明顯，外周血白細胞計數或中性粒細胞計數及ABG結果仍異常，痰菌未轉陰，X線胸片肺部炎性病變吸收不明顯或擴大，或伴有肺不張，未撤離呼吸機。

1.6 統計學分析 組間均數比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。治愈＋好轉為有效。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

灌洗治療一次者22例，兩次者27例，三次以上者9例。操作過程中患者出現了一過性的血氧飽和度下降，治療后部分患者有輕度發熱，但未出現大咯血、窒息、氣胸、嚴重心律失常等明顯的并發癥。BAL組2周總有效率93.3%，對照組2周為67.9%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表1。BAL組癥狀緩解，痰量明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，體溫恢復正常，外周血白細胞計數或中性粒細胞數恢復正常、ABG結果正常，X線胸片肺部炎性病變吸收，肺不張復張，痰菌轉陰時間均明顯少于對照組（詳見表2）。BAL組住院時間最短8～28d，平均住院時間（14.1±6.2）d；對照組住院時間15～58d，平均住院時間（26.1±8.3）d，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。BAL組30例均經纖支鏡痰培養，分離致病菌及藥敏試驗指導臨床用藥22例，陽性率73.3%；對照組經氣管插管取痰細菌培養28例，分離致病菌及藥敏試驗指導臨床用藥11例，陽性率39.3%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；BAL組患者呼吸機A／C模式應用時間、機械通氣時間、平均住院時間均短于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表1 治療2周后兩組患者臨床療效比較

表2 兩組臨床癥狀、體征、外周血白細胞計數、痰菌培養、肺部炎性病變吸收情況比較〔±s，d（n）〕

表2 兩組臨床癥狀、體征、外周血白細胞計數、痰菌培養、肺部炎性病變吸收情況比較〔±s，d（n）〕

75%BAL組 30 4.1±0.8（30） 5.2±1.3（28） 5.6±1.6（28） 4.9±1.4（28） 5.7±1.8（27） 5.9±1.7（27）組數 n 體溫＜37.5℃ 痰液明顯減少或消失 肺部啰音減少或消失 外周血白細胞計數 痰菌培養轉陰外 肺部炎性病變≥對照組 28 7.9±2.2（26） 8.9±2.5（18） 9.1±2.7（18） 8.2±2.1（20） 9.8±2.8（20） 10.7±3.1（18）

表3 兩組患者呼吸機A／C模式應用時間、MV時間住院時間（±s，d）

表3 兩組患者呼吸機A／C模式應用時間、MV時間住院時間（±s，d）

住院時間BAL組 30 3.5±0.5 4.1±0.9組別 n 呼吸機A／C模式應用時間 MV時間9.8±3.1 5.9±1.1對照組 28 6.5±1.3 8.8±2.1

3 討論

患者行機械通氣每增加1d，發生VAP的危險性增加1%～3%［3］。機械通氣后使患者呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保護，醫院內的病原性微生物直接進入肺部，增加了院內感染率。而且由于血－支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質等因素使抗生素滲透進入肺組織及支氣管分泌物的濃度不夠；支氣管引流不暢，支氣管內分泌物及痰不易清除；細菌的代謝產物、耐藥菌株、細菌生物被膜的存在；普通的吸痰只能吸出上呼吸道的痰液，下呼吸道引流支氣管易被阻塞而產生肺不張；普通吸痰管采樣痰標本細菌培養陽性率低，難以及時正確選擇敏感抗生素，使全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，造成全身用藥治療效果不佳，感染難以控制，使經驗性治療更加困難。此時如不加選擇地大劑量長期濫用抗生素，常常增加致病菌的耐藥性、交叉耐藥性和二重感染及醫院內獲得性感染的發生率、發病率和死亡率［4］。本文采用床旁BAL治療VAP患者，療效明顯優于對照組（P＜0.05），說明該療法優于常規的治療方法。其優越性在于：（1）常規吸痰管反復吸痰，易致呼吸道黏膜損傷，且對支氣管內深部黏稠痰栓難以吸出，痰培養易受污染，特異性差，陽性率低。而以纖支鏡吸痰目標性強，損傷小，避免常規吸痰的盲目性，可準確采集病灶部位的分泌物做細菌學檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據。避免了盲目應用廣譜抗生素，可以進一步降低細菌耐藥的發生。（2）機械通氣患者大多無力排痰，加之體位引流不暢等因素，導致氣道內大量分泌物潴留或痰栓阻塞，嚴重影響了肺的換氣功能，使肺通氣與血液比例（V／Q）失調，進一步加重呼吸衰竭；且全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，感染控制不利，從而使病死率增加。因此，保持呼吸道通暢，消除黏性分泌物，改善肺通氣及換氣功能成為搶救患者的關鍵。（3）通過纖支鏡把抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達到有效的殺菌濃度。（4）纖支鏡經Y型接頭套管進鏡，可不中斷呼吸機工作，充分供氧，避免纖支鏡操作時的嚴重缺氧并發癥。

總之，經床旁纖支鏡清除氣道分泌物及灌洗配合全身治療VAP，操作方便，并發癥少，治愈率及有效率大幅度提高，住院時間縮短，病程縮短，減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣。

［1］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of A－merica.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］ 中華醫學會呼吸病學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201－203.

［3］ Ost DE，Hall CS，Joseph G，et al.Decision analysis of antibiotic a nd diagnostic strategies in ventilator associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（9）：1060－1067.

［4］ 茅堯生，周蕾，等.支氣管肺泡灌洗結合病灶局部給藥治療高齡呼吸機相關肺炎的療效觀察 〔J〕.中國內鏡雜志，2006，12（8）：809－810.