非酒精性脂肪性肝病在2型糖尿病患者中的患病率及其危險因素研究

高建勤，張 晶，季 宇，胡逢來，楊 婧

有研究表明在非糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是心血管疾病的獨立危險因素［1－2］，而在2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中，NAFLD與糖尿病腎病及糖尿病視網膜病變相關［3－5］。本研究旨在了解NAFLD在T2DM患者中的患病率，并分析其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月—2008年12月在我院內分泌科門診及住院治療的T2DM患者343例，均符合1999年WHO確定的T2DM診斷標準。排除標準:酒精攝入量＞20 g/d的男性，＞10 g/d的女性;甲狀腺功能減退，病毒性、藥物性、自身免疫性肝炎，肝硬化，近期服用減肥藥、糖皮質激素、雌激素者及應用胰島素者。

按照上述標準，排除嗜酒患者13例、合并甲狀腺功能異常者13例、乙型肝炎表面抗原陽性者4例、丙型肝炎抗體陽性者1例。共312例患者入選，按照是否合并NAFLD分為兩組:T2DM伴NAFLD組147例，單純T2DM組165例。

1.2 方法 采集患者的年齡、性別、身高、體質量〔計算體質指數 (BMI)〕、血壓 (收縮壓及舒張壓)、腰圍、臀圍、頸圍。記錄空腹血糖 (FPG)、血脂〔總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、三酰甘油 (TG)〕、丙氨酸氨基轉移酶 (ALT，通過全自動生化分析儀測定)、糖化血紅蛋白 (HbA1c，應用陰離子交換樹脂微柱層析色譜－分光光度計法檢測)、空腹胰島素 (FINS，采用放射免疫法檢測)、尿微量清蛋白 (MALB，采用免疫透射比濁法檢測)。計算穩態模型胰島素抵抗指數 (HOMAIR):HOMA－IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 診斷標準 NAFLD經腹部超聲診斷，符合2006年中華醫學會肝病學分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的臨床診斷標準［6］。

代謝綜合征的診斷標準參考國際糖尿病聯盟建議［7］:中心型肥胖 (男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm)，加以下任意兩項:FPG≥5.6 mmol/L或正在使用降糖藥，TG≥1.70 mmol/L，HDL－C在男性＜1.00 mmol/L，女性＜1.25 mmol/L或正在應用調脂藥;血壓＞130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計檢驗，計量資料以)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM患者中NAFLD患病率 312例T2DM患者中，147例合并 NAFLD，患病率為 47.0%;女性154例，其中伴NAFLD者73例，無NAFLD者81例;男性158例，伴NAFLD者74例，無NAFLD者84例，男性和女性 T2DM患者中NAFLD患病率比較差異無統計學意義 (χ2=0.010，P=0.920)。312例 T2DM患者中，合并高血壓者 173例(55.3%);147例 NAFLD患者中，合并高血壓者106例(72.1%)，顯著高于單純T2DM患者的40.6%(67/165)，差異有統計學意義 (χ2=31.231，P=0.000)。T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組患者中，吸煙人群所占比例分別為24.5%和18.8%，兩組比較差異無統計學意義 (χ2=1.499，P=0.221)。

2.2 兩組物理檢查指標的比較 T2DM伴NAFLD組患者的體質量、BMI、腰圍均顯著大于單純T2DM組，差異有統計學意義 (p＜0.01);而兩組患者的身高、腰臀比、血壓等指標間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 兩組臨床及生化指標的比較 兩組患者的年齡、病程及ALT、尿素氮、血肌酐、血尿酸、FPG、餐后 2 h血糖、HbA1c、TC、LDL－C、HDL－C水平間差異無統計學意義 (P＞0.05);T2DM伴 NAFLD組患者的 FINS、TG水平、HOMA－IR、MALB均顯著高于單純T2DM組，差異有統計學意義 (p＜0.05，見表2)。

T2DM伴NAFLD組中63.3%的患者合并代謝綜合征，顯著高于單純 T2DM組的29.9% (χ2=35.325，P=0.000)。T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組糖尿病腎病患病率分別為20.4%和16.4%，兩組間差異無統計學意義 (χ2=0.852，P=0.356)。

表1 兩組患者各項物理檢查指標的比較Table 1 Comparison of physical examination results between the two groups

表2 兩組患者臨床及生化指標的比較 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

表2 兩組患者臨床及生化指標的比較 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

注:ALT=丙氨酸氨基轉移酶，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，FINS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，MALB=尿微量清蛋白

組別 例數 年齡(歲)病程(年)ALT(U/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)FPG(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)±70 7.47±2.24 10.8±3.7 T2DM伴NAFLD組 147 59±13 7±6 29.0±20.4 5.7±1.4 72.8±17.8 316±80 7.79±2.29 12.4±4.3 t單純T2DM組 165 65±10 9±6 20.8±10.4 5.6±1.5 74.2±16.8 300值1.609 －0.952 －1.626 0.276 －1.135 －1.524 －0.88.96 2.97±0.81 1.28±0.33 48± 94 T2DM伴NAFLD組 7.9±1.8 44.1±19.9 15.2±7.5 1.98±1.69 5.08±0.98 2.99±0.82 1.12±0.26 150±1 028 t MALB(mg/gCr)單純T2DM組 7.4±1.8 36.7±16.1 11.5±6.5 1.46±1.11 4.99±0 0 －1.227 P值 0.086 0.354 0.112 0.783 0.257 0.129 0.380 0.254組別 HbA1c(%)(pmol/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)91 －2.083 P值 0.064 0.012 0.036 0.006 0.552 0.797 0.063 0.044值－1.864 －2.559 －2.119 －2.756 －0.595 －0.257 1.1

3 討論

據文獻報道，脂肪肝在人群中發病率為15% ～30%［8－10］，而 T2DM 中 20% ～ 75% 合并 NAFLD［2，11－12］。Targher等［2］應用腹部超聲對2 839例T2DM患者進行篩查，發現NAFLD的患病率達69.5%。本研究結果顯示NAFLD在T2DM中的患病率為47.0%，且與年齡、性別、吸煙無相關性［12］。與歐美國家相比，國內T2DM中NAFLD患病率略偏低，考慮主要原因可能和歐美國家肥胖的發病率更高、T2DM胰島素抵抗更嚴重有關。

近年的研究認為，NAFLD與胰島素抵抗密切相關［13］。本研究結果顯示T2DM伴NAFLD患者的體質量、BMI、腰圍、TG水平、HOMA－IR均顯著高于不伴NAFLD的T2DM患者，提示NAFLD與胰島素抵抗、血脂紊亂、肥胖有關。NAFLD發病機制較為公認的為“二次打擊”學說，認為:第一次打擊為肝臟脂肪堆積，胰島素抵抗起關鍵作用，胰島素抵抗使胰島素抑制脂肪酶的活性下降，外周組織脂肪分解增多，游離脂肪酸水平升高，大量游離脂肪酸氧化和利用不足，從而脂化導致TG升高，使肝細胞內脂肪堆積，形成脂肪肝［14］;反過來，高水平游離脂肪酸通過血糖、血脂循環干擾肌肉組織對胰島素的敏感性，同時可直接刺激胰島β細胞分泌胰島素，從而加重胰島素抵抗和高胰島素血癥，并進一步借助氧化應激、脂質過氧化反應、促炎癥反應的細胞因子啟動二次打擊，造成肝細胞損傷、炎癥和纖維化。

NAFLD被認為是代謝綜合征在肝臟的表現［15］。本研究結果顯示T2DM伴NAFLD患者中合并代謝綜合征及原發性高血壓的比例遠遠高于不伴NAFLD的T2DM患者，再次印證了二者以胰島素抵抗為共同的病理生理基礎［13，16］。盡管在本研究中T2DM伴NAFLD患者的MALB顯著高于不伴NAFLD的T2DM患者，但進一步統計合并糖尿病腎病的比例兩組間并無顯著差異，因此尚無法評估NAFLD與糖尿病腎病是否有關聯，需擴大樣本數量并按糖尿病腎病分期進行分層分析。此外，國外的研究多顯示T2DM伴NAFLD時血尿酸水平升高［12］，但本研究并未發現T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組之間血尿酸的顯著差異，這可能與高尿酸血癥在不同種族中發病率差異較大有關。綜上所述，NAFLD在T2DM患者中患病率高，超重、腹型肥胖、高TG血癥、高胰島素血癥是其發生的危險因素。因此，減重、糾正血脂紊亂、適量運動是T2DM患者預防NAFLD的基本措施。

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