糖化血紅蛋白監測對冠心病合并糖尿病患者血糖控制的影響

張曉霞，米樹華，池 喆，陳 青，戴文龍，李 菁

冠心病患者中糖尿病患病率很高，達52.9%［1］，合并糖尿病將使冠心病患者預后進一步惡化，因而被列為極高危患者，血糖控制達標是防止冠脈粥樣硬化斑塊進展、減少心血管事件的重要環節。鑒于患者常更關注冠心病的診治，影響這部分患者血糖控制的因素可能具有特殊性。本研究隨訪了冠心病合并糖尿病患者的血糖控制情況，以期初步了解上述問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續入選2008年1—6月在我院經冠脈造影證實、年齡在18～80歲的北京市區的冠心病合并糖尿病患者。糖尿病診斷依據以下標準:(1)既往明確糖尿病病史。(2)2次以上空腹血糖 (FGB)≥7.0 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)餐后2 h血糖 (2 hPBG)≥11.1 mmol/L。

1.2 研究方法 記錄入選患者的基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、冠脈病變及血運重建情況等。對所有入組患者通過電話完成調查問卷，內容包括:出院后運動及飲食控制情況、降糖藥物或胰島素使用情況、是否規律監測血糖和糖化血紅蛋白 (HbA1c)，門診就診情況 (就診醫院級別、主要就診科室)。所有患者隨訪至2009年10月—2010年8月，隨訪結束時到我院或就近二級以上醫院完成HbA1c檢測。結合中國2型糖尿病防治指南及中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識，本研究中糖尿病控制達標定義為:HbA1c水平:≤60歲＜6.5%，61～70歲＜7.0%，＞70歲＜7.5%。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析。連續性變量采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，Logistic回歸分析相關因素，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪 入選的406例患者中共320例完成隨訪，隨訪率78.8%，其中235例 (73.4%)行經皮冠脈內介入 (PCI)治療，54例 (16.9%)行冠脈搭橋 (CABG)術。平均隨訪時間21.2個月 (16～25個月)。依據前述定義，153例(47.8%)患者血糖控制達標。血糖控制達標組及未達標組的臨床特征見表1。

2.2 出院后診療狀況 320例患者中，158例 (49.4%)就診于三級或二級醫院的心內科;97例 (30.3%)就診于社區醫院或二級醫院的綜合內科;37例 (11.6%)就診于三級或二級醫院的內分泌科。僅76例 (23.8%)患者規律監測HbA1c。240例 (75.0%)患者能夠每周監測 FGB，206例(64.4%)患者能夠較規律監測餐后血糖。106例 (33.1%)患者使用胰島素治療。254例 (79.4%)患者能堅持飲食控制，240例 (75.0%)患者能堅持規律運動。198例(61.9%)患者了解血糖控制目標值。

2.3 影響血糖控制達標的因素 單因素分析顯示，規律監測HbA1c、規律運動、了解目標值均是影響血糖控制的因素 (見表2)。Logistic回歸分析顯示，規律監測HbA1c、了解目標值是影響血糖控制的獨立危險因素，而定期檢測HbA1c具有最強預測作用 (OR=3.99，見表3)。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical status between two groups

表2 兩組患者出院后診療情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of diagnosis and treatment after discharge between two groups

表3 影響血糖控制的相關因素Table 3 Factors of the control of blood surgar

3 討論

合并糖尿病的冠心病患者預后較差，在有效的PCI治療后，合并糖尿病者更易再次發生冠脈病變，累計無事件生存率明顯下降［2－3］。良好控制血糖是這部分患者二級預防的重要內容之一，對于鈣化不顯著的冠脈病變，強化降糖治療能夠減少心血管事件［4］。

本研究結果顯示，合并冠心病的糖尿病患者血糖控制欠佳，HbA1c達標率僅47.8%，這些患者中49.4%主要就診三級或二級醫院的心內科，30.3%主要就診社區醫院或二級醫院的綜合內科，因此，心內科醫生或全科醫生在加強這部分患者的血糖管理中承擔著重要責任。

研究發現，監測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。HbA1c能夠反映近3個月內總的血糖水平，避免了單次血糖檢測影響因素多、患者難以堅持等缺陷，作為空腹和餐后血糖的重要補充，能夠讓患者更清楚地了解自己的血糖控制狀況［5－6］。近來，其在糖尿病診斷、預后評估等方面的意義得到廣泛重視。HbA1c每增加1%，總死亡風險增加21%，HbA1c＞9.0%時死亡風險為HbA1c6.5% ～7.0%者的2.21倍［7］。而HbA1c每下降1%，可使糖尿病相關死亡風險下降21%，心肌梗死風險下降14%，微血管病變下降37%［8］。對426例患者進行的冠狀動脈內超聲檢查顯示，HbA1c與冠脈斑塊面積百分比和平均隨訪664 d后斑塊面積百分比的增加呈正相關［9］。因此，在不引起低血糖的前提下，應盡量使患者HbA1c達到理想范圍。

本研究分別有75.0%和64.4%患者能夠定期監測空腹血糖和餐后血糖，但檢測周期多在1～2周。每3個月檢測HbA1c，有助于患者更好了解自身的血糖控制狀況。英國一項研究觀察了1 168例合并糖尿病的急性心肌梗死患者出院后血糖控制狀況，結果顯示，經檢測HbA1c發現血糖控制欠佳或不良的患者 (占61%)更易于接受糖尿病管理的教育，對降糖治療依從性更好［8］。本研究也發現，監測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。但是目前，醫生和患者對于HbA1c的重要性認識不充分，即使在發達國家，各家醫院HbA1c檢測比例差別也很大，從7%到81%［10］。本研究中，僅23.8%的患者規律檢測HbA1c。

本觀察還顯示，了解血糖控制目標值對于改善血糖控制是有益的。醫生應根據患者的具體情況包括年齡、病程、對藥物的反應、是否有低血糖病史等為患者制定血糖控制目標并明確告知患者。

盡管規律運動在Logistic回歸分析中不是獨立相關因素，但其對血糖控制的影響仍需引起我們高度重視。出于對PCI或CABG術后心臟功能和整個身體狀況的憂慮，患者可能不能正確認識自身的運動能力，對選擇何種程度或方式的運動存在疑惑。因此，醫生應盡量幫助患者評估運動能力，并向患者強調運動作為基礎治療的重要性。這可能是改善冠心病患者血糖控制狀況的有效措施。

綜上所述，目前合并糖尿病的冠心病患者血糖控制狀況不容樂觀，醫生應加強宣教，使患者認識血糖控制的重要性及血糖控制的目標、幫助患者制定合理的運動計劃、定期檢測HbA1c均是改善這部分患者血糖控制狀況的有效措施。

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7 Landman GW，Van Hateren KJ，Kleefstra N，et al.The relationship between glycaemic control and mortality in patients with type 2 diabetes in general practice(ZODIAC －11) ［J］.Br J Gen Pract，2010，60(572):172－175.

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