主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠狀動脈介入術中的療效和安全性評價

汪硯雨，段洪強，董平栓，王紹欣，李轉珍，尚喜艷

急性心肌梗死 (AMI)合并心源性休克病情危重，病死率高達60% ～70%［1］，老年患者病死率更高。雖然直接經皮冠狀動脈介入術 (PCI)能迅速、完全和持續地開通梗死相關血管，恢復冠狀動脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護心臟功能，提高治療成功率，但是對于存在血流動力學障礙的患者手術的風險和病死率增加。主動脈內球囊反搏術 (intra－aortic balloon pump，IABP)是一種通過主動脈內球囊與心動周期同步充氣、放氣，改善心肌供氧的方法。本臨床研究旨在對IABP在AMI合并心源性休克的老年患者PCI術中的療效及安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007－08－01—2010－01－01在我院心內科所有在IABP支持下行急診PCI的AMI合并心源性休克的老年患者52例設為治療組，并將同期行急診冠狀動脈介入治療但未應用IABP的AMI合并心源性休克的老年患者45例設為對照組，對照組采用藥物維持血壓。介入治療的時機為胸痛發作時間至球囊擴張時間在12 h內或雖然時間超過12 h但仍有持續性胸痛或血流動力學不穩定。AMI診斷根據典型胸痛、心電圖ST段抬高及動態演變、心肌酶學、肌鈣蛋白定量確診。心源性休克是指收縮壓≤80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴周圍循環灌注不足的體征 (如煩躁、大汗、四肢冰冷、少尿等)，并除外由于出汗、嘔吐、藥物應用引起的血容量不足的情況。

1.2 研究方法 明確診斷后患者在心導管室行IABP置入術后再行冠狀動脈造影術以及介入治療。IABP置入途徑均為股動脈，采用Seldinger技術經皮穿刺股動脈置管，根據患者身高選擇球囊反搏導管，采用美國ARROW公司的主動脈球囊反搏機;置入IABP后給予靜脈肝素持續靜脈滴注〔1 000 U/h，維持活化部分凝血活酶時間 (APTT)為正常對照組的1.5～2.0倍〕。IABP采用心電觸發模式。IABP禁忌證:(1)嚴重主動脈瓣關閉不全;(2)主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、竇瘤破裂;(3)全身有出血傾向，內臟出血者;(4)不可逆腦損害;(5)周圍血管疾患，放置氣囊管有困難者。IABP拔除指征為:當患者的血流動力學狀態明顯改善，病情穩定后，可逐漸減少主動脈球囊反搏比例，當患者可以耐受1∶4的反搏比例時，即可以安全撤除IABP。

1.3 觀察指標 收集所有患者的一般資料、冠狀動脈造影以及介入治療資料;比較兩組住院時間。比較兩組術后1個月、3個月、6個月的左室射血分數 (1eft ventricular ejection fraction，LVEF)值，主要心血管事件 (major adversecardiac events，MACE)發生率〔術后30 d的MACE事件包括非致死性心肌梗死，急性支架內血栓形成 (術后24 h內)，亞急性支架內血栓形成 (1～30 d)，再次PCI或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery by pass graft，CABG)，死亡;術后3個月及6個月的MACE事件包括再發心肌梗死，再次PCI/CABG以及死亡〕。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用表示，采用t檢驗;計數資料應用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、高血脂、吸煙、高血壓、心肌梗死分類、病變分型、心肌梗死相關血管、支架數、術前LVEF值等因素比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，表1)，而IABP組的住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義 (p＜0.01，見表1)。

2.2 IABP組患者術后1個月、3個月及6個月時的LVEF值明顯高于對照組 〔(44.5% ±8.2%)和 (36.3%士4.7%)，(46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)， (46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)，均p＜0.05〕;術后1個月、3個月及6個月治療組的MACE事件發生率明顯低于對照組，主要表現在減少病死率方面 (p＜0.05，見表2)。

2.3 IABP并發癥 治療組中12例 (23.1%)患者發生了與IABP治療相關的至少1種并發癥，其中2例發生嚴重并發癥，1例發生腸系膜動脈栓塞，1例發生股動脈合并腸系膜動脈血栓形成，均經造影證實，并及時行血栓清除;2例出現股動脈假性動脈瘤;穿刺部位血腫5例，經局部加壓包扎血腫無繼續擴大;穿刺部位滲血有7例，其中4例因此提前終止IABP;3例出現術側肢體遠端缺血癥狀，經回撤IABP鞘管后癥狀消失。有3例患者并存穿刺部位血腫和滲血 (見表3)。

表1 兩組基本臨床情況比較Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups

表2 兩組臨床事件和預后比較Table 2 Comparison of clinical events and prognosis between two groups

表3 IABP并發癥發生情況 (n=52)Table 3 Occurrence of complications of IABP

3 討論

盡管隨著冠狀動脈介入技術的進展，AMI并發心源性休克患者的預后較前有所改善，但其高病死率仍是目前急需攻克的難題［1］。近年來，IABP的應用給予人們新的希望。在AMI患者的治療中，IABP可使冠狀動脈血流灌注增加，減少主動脈舒張末期容量及心臟收縮時左心室后負荷，改善心肌供氧，增加心肌收縮力，改善心功能，增加心排血量，改善外周循環，糾正低血壓和心源性休克。在行PCI進行血運重建時，特別是當出現低血壓、低心排血量或急性左心功能不全時，早期應用IABP可使外周循環和血流動力學明顯得到改善。2004年AHA/ACC將IABP推薦為AMI合并心源性休克患者的Ⅰ類適應證［2］。SHOCK研究結果表明AMI合并心源性休克患者IABP使用輔助治療可使住院病死率下降20%［3］。2010年我國的急性心力衰竭診斷和治療指南也將IABP推薦為AMI合并心源性休克患者的Ⅰ類適應證。而關于IABP應用的時機，已有較多臨床研究證實PCI術前應用較術后更能降低病死率。由于AMI合并心源性休克老年患者，多數合并多臟器的功能障礙，臨床情況復雜［4］，IABP應用并發癥多，病死率更高。

從本研究結果可以看出，入選患者病死率較高，這可能與患者均合并心源性休克、病情危重有關;但積極應用IABP的患者術后2周、3個月和6個月的LVEF值明顯改善，術后1個月、3個月和6個月治療組的MACE事件發生率也明顯減少。亞組分析表明差異主要表現在兩組的病死率方面，這說明IABP在AMI合并心源性休克患者的冠狀動脈介入術中應用的有效性。國內陳軍等［5］研究表明對高危AMI患者應用IABP同樣能改善左室功能以及術后的MACE事件。與此相似，國外Chen等［6］研究說明介入治療能明顯提高AMI合并心源性休克患者的生存率，而IABP支持治療對血流動力學產生有益影響，增加冠狀動脈灌注，減少心肌耗氧。此外，對于AMI合并心源性休克的老年患者，PCI術后無復流現象較多，過程兇險，預后差，IABP有可能增加再灌注后心肌組織水平的灌注，減少由于微血管阻塞引起的無復流現象［7－10］。

以往研究報告的IABP相關并發癥發生率為5% ～20%。Stone等［11］分析目前最大的多國注冊登記資料結果顯示，在5 495例植入IABP的AMI患者中，8.1%發生了至少1種并發癥，其中2.7%為嚴重并發癥。本研究中，IABP并發癥發生率為23.1%，其中嚴重并發癥發生率為7.7%。表明在老年患者中IABP并發癥發生率較高，尤其是嚴重并發癥發生率更高。

綜上所述，本研究嘗試觀察IABP在AMI合并心源性休克老年患者的急診PCI術中以及術后的輔助治療效果和安全性。結果表明IABP治療可改善AMI并發心源性休克老年患者的心功能，并能降低近期病死率，降低近期MACE事件的發生率。但同時IABP治療并發癥也較以往的研究明顯增高。但本研究入選病例有限，尚需更大規模的臨床試驗證實上述研究結果。

1 Hochman JS，Buller CE，Sleeper LA，et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction－etiologies，management and outcome:a report from the SHOCK trial registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3 Suppl A):1063 －1070.

2 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction－executive summary:a report of the American College of Cardiology/A-merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) ［J］.Circulation，2004，110(5):588－636.

3 Sanborn TA，Sleeper LA，Bates ER，et al.Impact of thrombolysis，intra－aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock ［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3 Suppl A):1123－1129.

4 Abdel－Wahab M，Saad M，Kynast J，et al.Comparison of hospital mortality with intra－aortic balloon counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction ［J］.Am J Cardiol，2010，105(7):967－971.

5 陳軍，楊希立，周昭侖，等.急性心肌梗死介入治療時高危患者常規主動脈球囊反搏術的療效觀察［J］.南方醫科大學學報，2007，27(12):1927－1928，1931.

6 Chen EW，Canto JG，Parsons LS，et al.Relation between hospital intra－aortic balloon counterpulsation volume and mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock ［J］.Circulation，2003，108(8):951－957.

7 Prondzinsky R，Lemm H，Swyter M，et al.Intra－ aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the prospective，randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome［J］.Crit Care Med，2010，38(1):152 －160.

8 Ohlmann P，Morel O，Kindo M，er al.Use of intra－ aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Do we really need more evidence?［J］.Crit Care Med，2010，38(1):321－322.

9 吳迪，薛軍，范煜東，等.重癥急性心肌梗死患者主動脈球囊反搏輔助下PCI治療的療效［J］.中國全科醫學，2010，13(6):2026.

10 宋玲.主動脈球囊反搏支持下高危患者急性心肌梗死介入治療的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):422.

11 Stone GW，Ohman EM，Miller MF，et al.Contemporary utilization and outcomes of intra－aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction:the benchmark registry ［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41(11):1940－1945.